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临床实用 | 毛细血管渗漏综合征 2015-09-04 HYPERLINK "javascript:void(0);" 医学界急诊与重症频道医学界急诊与重症频道 毛细血管渗漏综合征的水肿外观虽严重，经积极治疗可能逆转恢复，处理不当也可能是致命的。 作者：尤荣开 转自：急诊医学资讯毛细血管渗漏综合征（Capillary leak syndrome，CLS）是指由于各种致病因子造成毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加而引起大量血浆蛋白及水份渗透到组织间隙，从而出现组织间隙水肿、低蛋白血症、低血容量休克、急性肾缺血等一组临床综合征。临床主要表现为全身性水肿，初期以眼结膜、四肢和躯干为主；晚期以内脏器官水肿为主；CLS的严重后果是肺泡水肿、气体交换受限，组织缺氧，进一步加重毛细血管损伤，最终导致多器官功能障碍。毛细血管渗漏综合征的水肿外观虽严重，经积极治疗可能逆转恢复，处理不当也可能是致命的。【定义】CLS是一种突发的、可逆性毛细血管高渗透性，血浆迅速从血管内渗透到组织间隙，引起迅速出现的进行性全身性水肿、低蛋白血症、有效血容量急剧下降、血压及中心静脉压均降低、体重增加、血液浓缩，严重时可发生多器官功能衰竭。【病因】引起CLS的病因有数百种，常见有严重创伤、脓毒症、DIC、体外循环术后（尤其是婴幼儿体外循环术后）及再灌注损伤、毒蛇咬伤、急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、烧伤、重症胰腺炎，也可见于重组白细胞介素-2和多西紫杉醇等许多药物产生的毒性作用。临床上最常见的为脓毒症。在ICU中，发生CLS大多数系脓毒症所致，在内毒素及炎症介质的作用下出现毛细血管内皮细胞的广泛损伤。体外循环可激活凝血系统、纤溶系统、补体系统和单核一巨噬细胞系统，以及多形核白细胞和内皮细胞释放大量炎症介质而引起CLS。 【发病机制】CLS的危害是从局部炎症改变到不能有效控制的大范围炎症病变，严重时可发生MODS，甚至多器官功能衰竭。CLS发生机理与以下因素有关。1．毛细血管静水压增加⑴ 细胞外液容量增多：是水肿形成的重要原因。正常的总血容量约有70%是在静脉系统，休克复苏之后常发生血容量超负荷，因此有大量的体液积存在静脉系统，造成静脉高压、静脉系统的郁血，以及毛细血管内静水压升高，液体容易逸出血管外到间质间隙，而从间质返回血管内液体减少。特别是在休克早期复苏时，使用过量的晶体溶液或者是胶体溶液，大量水分或胶体积聚在间质间隙中而导致CLS。 ⑵毛细血管扩张：在感染、烧伤、严重创伤或药物反应时，都可扩张毛细血管前括约肌和毛细血管床，增加毛细血管的血容量和静水压，促进液体从血管内转移至间质间隙中形成水肿液。同时体内释放出体液因素，如缓激肽、前列腺素和组织胺，也可以扩张毛细血管床，增加毛细血管血流量和静水压。2．毛细血管的通透性增加 各种病因产生大量的炎症因子，在许多炎症因子中，有的能使血管的通透性增加，有的抑制血管通透性。为了保持正常的血管通透性，增强与抑制通透性的活性物质处于一种动态平衡，在水肿的发生和发展中起重要作用。炎症介质来源于二大类：即组织源性和血浆性。组织源性介质有缓激肽、组胺、前列腺素（PGE 1 ，PGE 2 ）、白三烯（LTC 4 ，LTB 4 ，LTD 4 ，LTE 4 ）、血小板活化因子（PAF）、溶酶体成分（酶性的有酸性白细胞激肽，弹性蛋白酶，糜蛋白酶，非酶性的有阳离子蛋白和阴离子蛋白）、淋巴因子及细胞因子（包括IL-1，皮肤反应因子又称炎症因子，淋巴结通性因子等）；血浆源性介质有缓激肽、纤维蛋白肽、FDP以及活化的补体成分等。这些介质引起水肿的机理有：⑴使内皮细胞收缩，扩张微动脉，毛细血管和静脉内压力升高，内皮细胞之间的紧密连接部扩大（图3-1-1、图3-1-2），导致血浆蛋白、红细胞和血小板外渗。 图3-1-1电镜扫描照片：正常的内皮细胞连接 图3-1-2 电镜扫描照片：给P物质后1分钟⑵PGE增高微静脉和毛细血管后微静脉的通透性。⑶LTB 4 使粒细胞粘附在血管内皮细脉上。它不被组胺拮抗剂或消炎痛所对抗，表明不是通过组胺或前列腺素释放起作用，但PGE可加强LT作用。⑷PAF损害内皮细胞，增加通透性。⑸酶类可水解血管基底膜。⑹阳离子蛋白和阴离子蛋白，通过刺激组胺释放，增加血管通透性。总之，增加血管通透性的介质较多，作用比较复杂，彼此之间有协同作用，因此难以用单一因素解释水肿的形成，使治疗时只抑制或对抗某些介质不易获得成功，增加治疗困难。虽然晶体溶液易于通过毛细血管屏障外渗和达到平衡，他们的转移和消失也很快。但是内皮细胞受损后，血管内一些接近200000d的大分子物质，也变得易于渗透至间质中。此时给予过多的胶体溶液会增加间质中的胶体渗透压，加重水肿。危重病病人用大量液体复苏时，液体外渗是难以避免和预