罗马IV成人功能性胃肠病诊断调查问卷.docVIP

罗马IV成人功能性胃肠病诊断调查问卷 1、最近3个月内，您是否感到咽喉部有哽咽或有东西黏附? ?从不(跳到问题5) ? 少于每月1日 ?每月1日 ? 每月2-3日 ?每周1日 ?每周2-3日 ?每周4-6日 ?每日 ?每日多次或持续存在 2、您的咽喉部哽咽或有东西黏附的感觉饿已经有6个月或更长时间了吗? ?是 ?否 3、在您餐间不进食的时候，觉得咽喉部有哽咽或有东西黏附有多频繁？（您有这种感觉的时间的百分比） ?0%（从不） ? 10% ?20% ?30% ?40% ?50% ?60% ?70% ?80% ?90% ?100%（总是） 4、咽喉有哽咽或有东西黏附的感觉影响您的哽咽有多频繁？（您有这种感觉的时间的百分比） ?0%（从不） ? 10% ?20% ?30% ?40% ?50% ?60% ?70% ?80% ?90% ?100%（总是） 5、最近3个月内，您觉得胸骨后疼痛有多频繁（与心脏问题无关？） ?从不(跳到问题9) ? 少于每月1日 ?每月1日 ? 每月2-3日 ?每周1日 ?每周2-3日 ?每周4-6日 ?每日 ?每日多次或持续存在 6、您的胸骨后疼痛感觉已经有6个月或更长时间了吗？ ?是 ?否 7、当您有胸痛时，您感觉疼痛像烧灼样有多频繁？（占胸痛次数的百分比） ?0%（从不） ? 10% ?20% ?30% ?40% ?50% ?60% ?70% ?80% ?90% ?100%（总是） 8、您感觉到胸痛症状时，伴有吞咽后食物黏附的感觉有多频繁？（占胸痛次数的百分比） ?0%（从不） ? 10% ?20% ?30% ?40% ?50% ?60% ?70% ?80% ?90% ?100%（总是） 9、最近3个月，您烧心（胸部烧灼样不适或疼痛有多频繁）？ ?从不(跳到问题12) ? 少于每月1日 ?每月1日 ? 每月2-3日 ?每周1日 ?每周2-3日 ?每周4-6日 ?每日 ?每日多次或持续存在 10、在您按照推荐的标准剂量每日2尺服用治疗反流的药物时，您是否仍持续有这种烧心（胸部烧灼样不适或疼痛）？ ?是 ?否 11、这种烧心（胸部烧灼样不适或疼痛）已经有6个月或更长时间了吗？ ?是 ?否 12、最近3个月内，您在吞咽后是否觉得食物或饮料黏附在胸部或通过胸部时很缓慢？ ?从不(跳到问题14) ? 少于每月1日 ?每月1日 ? 每月2-3日 ?每周1日 ?每周2-3日 ?每周4-6日 ?每日 ?每日多次或持续存在 13、您觉得食物黏附在胸部或通过胸部时很缓慢已经有6个月或更长时间了吗？ ?是 ?否 14、最近3个月内，您在进食平常餐量后（您正常时吃的食物量）觉得饱胀不适以致影响您的日常活动有多频繁？ ?从不(跳到问题16) ? 少于每月1日 ?每月1日 ? 每月2-3日 ?每周1日 ?每周2-3日 ?每周4-6日 ?每日 ?每日多次或持续存在 15、您出现这种影响日常活动的饱胀不适感已经有6个月或更长时间了吗？ ?是 ?否 16、最近3个月内，您因为感到过饱以致无法完成平常餐量的进食有多频繁？ ?从不(跳到问题18) ? 少于每月1日