住院医师规范化培训住院病历模板西医.DOCVIP

入 院 记 录（西医） 病案号： 姓名： 出生地： 性别： 病史陈述者： 年龄： 可靠程度： 民族： 入院时间： 婚况： 记录时间： 职业： 主诉： 现病史： 既往史： 系统回顾 呼吸系统: 循环系统: 消化系统: 血液系统： 泌尿系统： 神经精神系统： 肌肉骨骼系统： 内分泌及代谢系统： 过敏史： 家族史： 个人史： 婚育史： 月经史： 以上病史记录已经阅读，情况属实，确认无误，病史陈述者签字： 与患者关系： 体 格 检 查 体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 / mmHg 一般情况： 皮肤黏膜： 淋巴结： 头颅及五官： 头颅： 眼： 耳： 鼻： 口腔： 颈部： 胸部： 肺部： 心脏： 用各肋间距正中线的距离表示，并注明左锁骨中线到前正中线的距离，如下表： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 左锁骨中线距前正中线 cm 血管检查： 腹部： 肛门及直肠： 生殖器： 脊柱四肢： 神经系统： 专科情况： 辅助检查 病历摘要 确定诊断： 初步诊断： 主治医师： 住培医师： 年 月 日 年 月 日