大港“85”事故分析.pptVIP

事故发生后，我们按照有关规定逐级报告。天津市大港安全生产监管局接报后，组成事故调查赶到现场；勘探与生产分公司安全副总监穆剑率人到现场详细听取汇报，认真察看事故现场，指导大港油田公司实施事故调查，并帮助分析事故原因。 1、员工应急救护素质差 调查结果显示，从8月5日2点18分发现伤者到急救车2点40分到达事发现场，虽然启动了应急响应程序，值班队长、班长及全班人员都及时到达现场。但现场人员没有采取紧急止血措施，员工面对险情无论从救护经验到心理素质均无法完成有效的处置。 此次事故表明，现场员工急救、自救素质差，面对险情没有在第一时间对伤者实施紧急包扎，一味等待“120”的救助，失去了挽救生命的宝贵时机。虽然转运库在2009年7月，曾经邀请油田总医院急救中心的专家，对员工进行了急救常识的现场培训，但是培训的效果与实际应急的需要显然存在差距。 为此，我们要求各单位，重新梳理关键岗位用人条件，落实员工能力评价制度，深化专业知识与技能考核。同时，把人身伤害急救处置知识的培训和演练，纳入公司日常培训计划，纳入岗位作业指导书，把第一时间的应急措施，作为各类专项预案的基本要求，并认真组织落实。 * * “8.5”车辆伤害事故分析 一、事故经过 三、教训与防范 二、原因分析 事故发生在调车二班将停在装油区二线的23节重车牵出装油区，到达预定地点与调车场的26节空车对挂过程中。 2010年8月5日凌晨2:12分左右，机车拉着重车以5Km/h（每秒1.38米，非常缓慢）的速度向前行驶。按照预先分工，当第五节车厢行驶到预定下车地点时，范爱军从右侧下车北行20米，向班长周海涛等人发出车地距离信号，待车辆驶过后向空车停靠处行走，准备下一步对挂工作。 一、事故经过 当重车被牵出达到预定位置，连接员王晨按照计划完成自己的任务后，发现张犇负责的道岔尚未开通，于是走向该道岔并大声询问张犇，但未得到回应。随后王晨动手扳通了该道岔，并发出推进的信号。 一、事故经过 2：18分左右，当机车牵着重车向空车方向推进大约两节车厢时，正在向空车方向行走的范爱军听到张犇的求救声，他立即循声跑过去，发现张犇躺在距离他下车地点约2米多的钢轨旁，满身是血，急忙用对讲机报告班长周海涛，周海涛立即通知司机停车。 一、事故经过 周海涛等人到达出事地点后，看到张犇仰面躺在铁轨一侧，右上臂和右腿下肢被车轮完全轧断。周海涛立即用电台通知调度员和机务队值班队长。2：21-2：22期间，副司机史明使用手机先后向天津120、天津大港医院和油田总医院报警请救。（链接动漫） 一、事故经过 大约2：40左右，大港油田职工总医院救护车赶到，经现场初步急救后，载着伤员3点10分左右抵达总医院抢救室实施抢救，3点50分，抢救无效死亡。 一、事故经过 二、原因分析 （一）人的不安全行为是导致事故的直接原因 根据地方事故调查组认为，张犇生前患有低血糖，其父母证实曾在家中有过突发昏厥的现象。调查组对当事人尸体进行查验，其头部左侧有被硬物撞击的痕迹。分析当事人在第十一节车厢下车过程中，突发疾病，头脑昏厥，身体失衡撞击到车体某个部位后，坠落到车轮下遭到车辆伤害。 二、原因分析 （二）现场物的不安全状态是事故的间接原因 经对现场罐车防护装置、库区照明条件、连接员经常行走的区域等现场条件进行评估，认为现场物的不安全状态是导致事故的间接原因。 二、原因分析 1、油罐车尾部连接员站位的平台只在一侧设置护栏，另一侧没有护栏，且存在80Cm×80Cm的空隙，足以使人由此跌落到车厢底部。 二、原因分析 2、生产现场照明条件差。机务队调车现场没有安装专用照明设施，晚间作业的光源一是靠远处煤场的一座照明塔提供，二是靠调车员手里的信号灯，现场照明不足增加了事故发生概率。 二、原因分析 3、连接员行走区域地面不平整。调车现场铁路两侧地面大部分明显低于道床高度，没有设置安全下车专用地点，存在调车作业人员滑倒的危害因素，尤其遇有恶劣天气，更增加了员工受伤害的风险。 二、原因分析 下车行走区域不平整 二、原因分析 ㈢管理缺陷 事故致因理论告诉我们，任何人的不安全行为、物的不安全状态存在的根本原因在于管理存在缺陷。此次事故表明，我们在队伍素质、应急管理、现场作业条件等环节存在着不足。 二、原因分析 二、原因分析 二、原因分析 2、对关联交易提供的场地缺陷协调解决不力 一是现场照明不足。东北销售公司千米桥油库调车场属于甲方资产，由转运库在调车作业时使用