原创力文档- 4
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- 2019-01-25 发布于江苏
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医 疗 机 构 设 置 申 请 书
设置单位（人）： （盖章）
筹建负责人（代表人）签字：
申请日期： 年 月 日
贵 州 省 卫 生 厅 制
设置单位（人）：
电话：
地址：
邮编：
类别：
名称：
选址：
占地面积： m2
建筑面积： m2
建筑面积中业务用房面积： m2
所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （ ）
床位数： 张
牙椅数： 张
服务对象 ⑴社会 ⑵集体 ⑶境外人员 ⑷社会＋境外人员 （ ）
服务半径： 公里
服务人口： 万人
投资总额： 万元
资金来源：
注册资金：
投资方式：
负责人
姓名：
性别：
出生年月：
职务：
最高学历：
专业：
职称：
人员情况
分类
正高
副高
中级
师级
士级
其他
医生
护理人员
医技人员
医疗机构诊疗科目申报表
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代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注
（ ）01. 预防保健科
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