浅谈危重症的快速识别.pptVIP

浅谈急危重症诊疗中应注意的问题; 急危重症诊疗工作是富有挑战性的工作，急诊病人常为诊断不明，病情变化迅速，有时难以预防，特别对低年资医师，更感困难。根据我们的体会，急诊工作的核心是对危重病人的病情判断。急诊抢救固然是急诊的重点工作，但对明确的危重抢救病人，如来诊时就昏迷、休克，经过努力抢救，即使病人死亡，家属都能理解。而来诊断进貌似“轻症”的病人，而最后死亡，家属对此类病人的死亡往往不甚理解，常酿成医疗纠纷，为此我们提出“潜在危重病”的概念，使急诊一线医师引起重视，并根据初如始临床表现提出判断危重病情的指征。;一、危重病情判断;危重治疗重症中度轻症;危重病情的指征如下： 一、昏迷或意识障碍 昏迷病人毋需多述，都会意识到病情危重。而在留观过程中病人意识障碍，包括精神症状，谵妄庆意识到病情危重。其他有胰性脑病，酒精戒断，肝性脑病，尿毒症，脑梗塞等。出血倾向伴意识障碍，应考虑颅内出血或血栓性血小板减小性紫癜。老年人：脑血管病，糖尿病、CO中毒和中枢抑制药中毒。青少年：伴发热：颅内感染，不伴发热：中毒。;6、呼吸肌麻痹所致呼吸困难，其表现和上述呼吸困难不同，表现不出呼吸急促，而只是病人自感憋气，如低钾血症，格林-巴利综合症和及干病变等，对这些病人应重视其主诉，必要时监测血氧饱和度或作血气检查。 7、其他 如尿毒症合并呼吸困难提示肺水肿或尿毒症肺；严重贫血合并呼吸困难提示左心衰竭，且极难挽救；腹痛合并呼吸急促提示坏死性胰腺炎。;三、休克征 其表现为血压下降，四肢厥冷，少尿。年轻病人，平素体健，又有呕吐腹泻病史，常为低容量性休克，可迅速纠正；一例民工高热三天无人管，休克意识不清，运动障碍，补液一天后正常。 胃肠功能衰竭，可称肠休克，相当于心力衰竭、呼吸衰竭，可能更有甚之，可谓MＯF表现之一，治疗相当困难，我们遇到一例心肺复苏后肠胀气和一例肠积液均死亡。急症病人合并腹腔积液常见于坏死性脻腺炎、宫外孕继发性或原发性腹膜炎，其中多发性浆膜炎应引起重视。;四、血液病??象 我们设定的标准是，血红蛋白＜ 30g/L：白细胞＜1.0×109L或＞100×109L；血小板1０.0×109L。血红蛋白＜30g/L极易引起急性左心衰竭，而一旦发生极难抢救，所以一般血红蛋白＜５０g/L应积极输血、使血红蛋白提升至５０g/L以上，白细胞＜1.0×109极易合并败血症，急性白血病白细胞总数＞100×109L，因白血病细胞对脑血管的侵蚀而发生脑出血，慢性白血病不会发生；单纯血小板数＜10.0×109L，无明显皮夫粘膜出血倾向，一般不会发生颅内出血，如皮肤粘膜出血倾向严重，有大片淤斑，有针周瘀班，提示DIC，特别是急性早幼粒细胞性白血症，极易发生颅内出血。我们设定的标准不是绝对的，仅供低年资医师在工作中一个大概准则。;五、抽搐 应视为危重症之一如不能控制，最终致死，最常见于脑血管病继发性癫痫，尿毒症，肺心病，中署，颅内感染，某些药物中毒（如三环类抗抑郁药）等。 六、苍白 为交感神地亢进血管收缩或贫血，育龄妇女，突然昏倒面色苍白来诊，应考虑到宫外孕，我们曾遇一例38岁女性，经后18天昏倒无腹部症状体征，按晕厥待查收入心内科，夜间休克诊为宫外孕，险些出事故，如胸痛、腹痛病人伴面色苍白，说明严重疼痛刺激交感神经所致。 七、大汗 也为交感神经亢进所致，如上所述，如胸痛、腹痛病人伴有大汗，也说明刺激交感神经程度较重，特别是老年病人，对疼痛刺激的反应迟钝。; 八、焦虑或烦燥不安为意识障碍的一种；呻吟不息为病人对疾病的反应，已超出病人可忍耐程度，表示病情危重；我们遇一病人胸背痛，一夜申吟不止，平素很坚强，最后诊为主动脉夹层血种，三天后死亡。 九，高龄老人、糖尿病、长期卧床病人一旦继发感染，易发生序贯性脏器功能衰竭者。 十、其他 紫绀，严重胸痛、腹痛等。;二.危重病管理透过现象看本质;;三、急症临床工作方法; 3、应反复查看病人 由于病情初期，病人紧张，环境杂乱常不可能一次就诊断清楚，必须反复查看病人，尤其对诊断不清的病人。 4、诊断应实事求是 急症病人往往病史收集不详，客观检查不全，对其诊断不要免强，不要牵强附会，应实事求是，不能作出确切诊断的，就写XX待查，不要写具体疾病，以免给人误导。 5、要全面的询问病史，作出全面疾病诊断 如对脑梗塞病人，常犯的错误是只询问脑梗塞的病史。其实还应询问基础疾病史，如高血压、糖尿病、冠心病等；同时应预想到脑水肿，合并心脏问题，肺部感染，高血糖等问题。总之应考虑围绕主要疾病的所有相关问题。 6、应勤与相关科室联系 在诊断过程中，临床医师一般是开申请单，等待相关科室的反馈报告，对多