天津医保2016新政策.docVIP

天津市最新医保政策 　　目前，本公司职工可享受门(急)诊大额补助、住院医疗、门诊特殊病医疗和大额医疗费救助待遇。社保卡内不设立个人账户，即社保卡内无个人缴纳资金。职工在医保定点医院看病就医前请主动出示社保卡，根据医保文件规定实行联网结算报销，按照支付标准及比例产生医保支付部分及个人支付部分费用，职工本人只承担个人支付部分费用。 　　1、门(急)诊大额医疗费 　　自2016年1月1日起，门(急)诊大额医疗费最高支付限额上调为5500元。 　　起付标准(即一个自然年度累计支出的医疗费用)：在职职工和不满60周岁的退休人员800元。60周岁(含)—70周岁退休人员为700元;70周岁含以上的退休人员为650元;建国前老工人600元。 　　支付比例：三级医院报销55%，二级医院报销65%，一级医院报销75%。老工人和实际以上退休劳模补助95%。 　　2住院医疗 　　起付标准：一、二、三级医院有不同的起付标准;第一次住院一、二、三级医院起付标准分别为800元、1100元、1700元;第二次及以上住院起付标准分别为270元、350元、500元。 　　最高支付限额由5.5万元提高到15万元，其中，起付标准以上至5.5万元以下的医疗费用，在职人员报销85%，退休人员报销90%;5.5万元以上至15万元以下的医疗费用，职工和退休人员报销80%。 　　例如在职职工李某因病住某二级医院，花费8300元，其中不属于医保范畴内的自负花费200元。此次住院费用报销额=(8300-1100-200)╳85%=5950元，个人负担2350元。 　　3、门诊特殊病 　　门诊特殊病指特定的一些需要长期门诊治疗、费用较高又不需要住院治疗的慢性疾病。患有门诊特殊病类的职工需先到医保定点医院确诊，而后在塘沽区社险分中心进行门诊特殊病登记后，方可享受门特报销。 　　目前天津市医疗保险门诊特殊病包括：肾透析治疗;肾移植术后抗排异治疗;癌症的放疗、化疗、镇痛治疗以及糖尿病;肺心病;红斑狼疮;偏瘫;精神病;血友病;肝移植术后抗排异治疗;癫痫;血小板减少性紫癜;再生障碍性贫血。 　　起付标准、最高支付限额及支付比例 　　门特起付标准为一年度1300元，最高支付限额15万元，5.5万元以下支付比例分别为在职职工85%，退休职工90%。5.5万元以上支付80%。年度内因病发生住院的起付线与住院起付线合并。 　　4、大额医疗救助基金 　　大额医疗费救助是对基本医疗保险的重要补充，对提高参保人员医疗保障水平，减轻个人负担发挥着重要作用。 　　大额医疗费救助资金由职工和退休人员缴纳，每年年初一次性缴纳，2016年缴纳标准为：职工200元，退休人员300元。此基金用于支付住院和门特医疗费用超过15万的人群，支付范围由15万起至30万元。支付比例：在职和退休人员80%。