术后疼痛处理.ppt

给药途径和给药方案 全身 给药 局部 给药 病人自 控镇痛 口服给药、肌肉注射给药、 静脉注射给药 局部浸润、外周神经阻滞、 硬脊膜外腔给药 PCIA、 PCEA、 PCSA、 PCNA 多模式 镇痛 镇痛药物的联合应用 镇痛方法的联合应用 全身给药 口服给药 肌肉注射给药 临床应用 神志清醒的、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者的术后轻、中度疼痛的控制 也可在术后疼痛减轻后，以口服镇痛作为延续 用作其他给药途径的补充(如预先镇痛(或多模式镇痛的组份 适用于门诊手术和短小手术术后单次给药 优点 无创、使用方便、患者可自行服用 肌注给药起效快于口服给药 缺点 肝-肠“首过效应”以及有些药物可与胃肠道受体结合，生物利用度不一 药物起效较慢，调整剂量时既应考虑药物的血液达峰时间，又要参照血浆蛋白结合率和组织分布容积 注射痛、单次注射用药量大、副作用明显 重复给药易出现镇痛盲区 常用药物 对乙酰氨基酚、非选择性NSAIDs、选择性环氧化酶-2抑制药、可待因、曲马多、羟可酮、氢吗啡酮、丁丙诺啡，以及对乙酰氨基酚与曲马多或羟可酮的口服复合制剂或上述药物的控、缓释制剂 NSAIDs(酮洛酸、氯诺昔康、美洛昔康、帕瑞昔布)、曲马多、哌替啶和吗啡的注射剂 注意事项 禁用于吞咽功能障碍(如颈部手术后)和肠梗阻患者 术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用 连续使用不超过3~5天 静脉注射给药 单次或间断静脉注射给药 持续静脉注射给药 适用于门诊手术和短小手术 药物血浆浓度峰谷比大，易出现镇痛盲区，需按时给药 静脉炎、皮下渗漏为常见并发症 常用药物有NSAIDs(酮洛酸、氯诺昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布)、曲马多和阿片类(哌替啶、吗啡、芬太尼、舒芬太尼)的注射剂 一般先给负荷量，迅速达到镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用 由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的半衰期不等，更主张使用病人自控方法，达到持续镇痛和迅速制止爆发痛 局部给药 局部浸润简单易行，适用于浅表或小切口手术如阑尾切除、疝修补术、膝关节镜检术等 也可以切口长效局麻药浸润，减少全身镇痛药的用量。 局麻药中加入阿片类药物，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。 适用于相应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛。例如肋间神经阻滞、上肢神经阻滞(臂丛)、椎旁神经阻滞、下肢神经阻滞(腰丛、股神经、坐骨神经和腘窝)等。 病人可保持清醒，对呼吸、循环功能影响小，特别适于老年、接受抗凝治疗病人和心血管功能代偿不良者。 使用导管留置持续给药，可以获得长时间的镇痛效果。 适用于胸、腹部及下肢手术后疼痛的控制。 其优点是：不影响神智和病情观察，镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能。 手术后T3~T5硬膜外腔镇痛，可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血。 在下腹部和下肢手术，几乎可以完全阻断手术创伤引起过高的应激反应。 局部 浸润 硬脊膜外 腔给药 外周神 经阻滞 病人自控镇痛 术后镇痛最常用和最理想的方法 适用于手术后中到重度疼痛 起效较快 无镇痛盲区 血药浓度 相对稳定 及时控制 爆发痛 用药个体化 满意度高 疗效与副作 用比值大 优 点 基本要素 保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果。静脉PCA时，对芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物应不用恒定的背景剂量或仅用低剂量 术后立刻给予，药物需起效快，剂量应能制止术后痛，避免术后出现镇痛空白期 使用速效药物，迅速制止爆发痛。一般冲击剂量相当于日剂量的1/10~1/12 保证在给予第一次冲击剂量达到最大作用后，才能给予第二次剂量，避免药物中毒 负荷剂量 持续剂量 冲击剂量 锁定时间 PCA镇痛疗效评估 VAS 0~1，镇静评分0~1分，无明显运动阻滞 PCA泵有效按压数/总按压数比值接近1，没有采用其他镇痛药物 镇痛疗效评估 最大镇痛作用 最小副作用 副作用轻微或缺如 病人评价满意 良 好 PCA不同给药途径 静脉PCA 皮下PCA 硬膜外PCA 外周神经阻滞PCA 英文缩写 PCIA PCSA PCEA PCNA 临床应用 适用于术后中、重度疼痛 适用于静脉穿刺困难的病人 适用于术后中、重 度疼痛 神经丛或神经干留置导管采用PCA持续给药 常用药物 阿片类药(布托啡诺、吗啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼)和曲马多 吗啡、氯胺酮和丁丙诺啡。哌替啶具有组织刺激性不宜用于PCSA 常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物 0.2%罗哌卡因、0.1%~0.125%布比卡因、0.1%~0.2%左旋布比卡因 PCIA推荐方案 药物(浓度) 负荷剂量 Bolus剂量 锁定时间 持续输注 吗啡(1mg/mL) 1~4mg 1~2