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第5项，履行方式、地点、期限。填写履行协议的方式和地点要明确、无歧义，履行的期限应精确到天，避免因履行协议的方式、地点、期限不明导致协议无法得到实际履行。
;第6项，协议份数。各当事人和人民调解委员会各持1份协议。
第7项，当事人签名、盖章。自愿接受调解协议的所有当事人都应签名并按手印， 并且必须由当事人亲自签名并盖章，不得由他人代替。
第8项，调解员签名。由参加调解的所有人民调解员签署姓名，并加盖主持该调解纠纷的人民调解委员会的印章。
第9项，日期。填写达成调解协议的当天日期。
;回访记录。;人民调解口头协议登记表;人民调解口头协议登记表;其他;卷宗情况说明;封底
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