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心律失常诊治 四 室性心律失常 1 室性早搏 2 室性逸搏 3 室性心动过速 4 尖端扭转性室性心动过速 5 心室扑动和颤动 心律失常诊治 室性早搏： 　起源于心室自发性激动或折返激动，QRS波宽大、畸形和提前出现． 　室性心动过速：三个以上的PVCs连续出现，心率100bpm． 心律失常诊治 室性早搏： （1）偶发室性早搏不予处理，注意观察。 （2）频发或多源室性早搏时，首选利多卡因（单次静注1~1.5mg/kg，有效后以4mg/min静滴维持），伴窦性心动过缓时，加用阿托品（0.5~1.0mg）． 心律失常诊治 室性早搏： （3）利多卡因无效时，可选用胺碘酮150~300mg于10分钟静脉推注，转复后立即停止推注，继以静脉滴注维持，第一个24小时总量1000~1200mg。 心律失常诊治 室性心动过速： （1）可用利多卡因、普鲁卡因酰胺或溴苄胺。 （2）疑有洋得黄中毒，可用苯妥英钠100静脉注入，每隔５min给100mg，最大量少于1000mg。 心律失常诊治 室性心动过速： （3）药物治疗无效可直流电转复，不能立即电转复者，用拳叩击病人胸部亦可能中止发作。 （4）对洋地黄过量引起的室速，不应首选电复律治疗。对尖端扭转性室速，不宜采用电复律治疗。 心律失常诊治 心室颤动： 心室激动完全无序，没有QRS波。按振幅的高低又分为“粗颤”与“细颤”两种。 术中顽固性室颤 心律失常诊治 心室颤动： （1）电击除颤：胸外除颤用280瓦秒，最大不超过400瓦秒；胸内除颤从低电能开始（5~10瓦秒），逐渐加大． （2）药物使用：肾上腺素、利多卡因． 心律失常诊治 五 房室传导阻滞 1 Ⅰ度房室传导阻滞 2 Ⅱ度房室传导阻滞 Ⅱ度Ⅰ型 Ⅱ度Ⅱ型 3 Ⅲ度房室传导阻滞 心律失常诊治 房室传导阻滞： II 度A-V传导阻滞：莫氏I型；莫氏II型． 完全性房室传导阻滞：心率是30-40bpm。P波形态正常但与QRS波无关。 心律失常诊治 房室传导阻滞： （1）Ⅰ度与Ⅱ度房室传导阻滞可不予处理。 （2）Ⅱ度伴有血流动力学障碍或Ⅲ度房室传导阻滞需给予阿托品、异丙肾上腺素或心室起搏。 心律失常诊治 室上性心动过速： 是折返激动引起，其次是室上性起搏点自律性异常增高所致。心率可250bpm，P波异常，可是P波经常埋没于QRS或前面的T波中． 心律失常诊治 室上性心动过速处理： 电击（5-10ws)，抗心律失常药，缩血管药，物理刺激． 维持：加深麻醉，补充容量． 心律失常诊治 室上性心动过速处理： （1）伴低血压用甲氧胺10~20mg静脉注射，血压正常可用腺苷，异搏定、心得安、藤喜龙（10mg静脉注射或新斯地明0.25~0.5mg）、胺碘酮（5mg/kg在30分钟）等药或行颈动脉窦按摩。 （2）伴有心衰时可用洋得黄制剂。 心律失常诊治 室上性心动过速处理： （3）注意纠正低钾血症，可用10%氯化钾稀释后缓慢静脉滴注。 （4）胸外直流电转复100~200瓦秒和/或超速起搏。 （5）射频消融治疗是根治房室折返性室上速的最有效方法。 心律失常一般治疗 减慢心率方法 （1）首先治疗诱因如低氧血症、疼痛、膀胱充盈、低血容量等。 （2）增加麻醉深度 （3）刺激迷走神经的方法 心律失常一般治疗 减慢心率方法 （4） 滕西隆 10mg 静脉注射对减慢房颤的心室率特别有效，新斯的明 0.25-0.5 mg静脉注射起效较慢和作用时间较长．两种药物都是抗胆硷酯酶药，可引起神经肌肉阻滞逆转。 心律失常一般治疗 减慢心率方法 （5）β-阻滞剂：对于窦性心动过速可以使用心得安 0.5-1.0mg静注，直到总量达到0.1mg/kg，或艾司络尔 0.1-0.5mg/kg。同样剂量亦适用于治疗A-V结折返性心动过速或减慢房颤时的心室率。 心律失常一般治疗 减慢心率方法 （6） 地高辛可用于房颤、房扑和SVT，但应了解洋地黄类药既往的使用情况。 （7） 异搏定在减慢房颤或房扑的心室率和中止SVT是特别有效的，它也可以减慢窦性心率适合用于伴有呼吸道反应性疾病的病人。 心律失常一般治疗 减慢心率方法 （8）腺苷可用于中止A-V结作为部分折返环的心动过速，它也用于不明类型的SVT的诊断． （9）超速起搏用于某些SVT和房扑 心律失常一般治疗 减慢心率方法 （10）无论何时出现快速心率、室性心动过速或室颤引起严重血液动力学改变时，均需要DC电击。 心律失常一般治疗 增快心率方法 （1）中止操作如眼肌牵拉、喉镜刺激和内脏牵拉等。 （2） 阿托品 0.4-2.0 mg 静注。 （3）潘可罗宁