机械通气脱机指南.doc

机械通气与脱机指南（摘要草案） The Guideline for Mechanical　Ventilation and Weaning (Abstract protocol) 中华医学会重症医学分会 机械通气是挽救各种原因导致呼吸衰竭的有用工具，是ICU最基本的抢救手段。为了规范机械通气的应用，提高机械通气脱机成功率，本指南在总结国内外机械通气应用经验的基础上，对机械通气上机直至脱机的诸多关键环节提出推荐意见并指出优缺点。 本指南（草案）是一个总的指导原则，这是一个很容易完成的过程。 第一，这个草案不应替代临床判断。草案可作为临床履行一般治疗的原则，任何变更治疗应仔细评价，并可能作为指导未来草案修改的依据。 第二，草案不应作为静态架构，而是应作为随疾病发展的动态工具，并应不断修改以适应新的和更合适的临床实践类型，这需要未来高质量大规模的临床研究和观察的结果。 第三，国内从事危重病医学以及机械通气研究的第一线人员应不断发展和完善此草案。 证据级别 由设计合理、管理、对照试验提供的科学依据（随机与非随机）统计学显著性一致。（A） 由观察研究或对照试验提供的几乎一致结果的科学证据。（B） 历史对照研究（B） 动物实验研究，病例报告（C） 专家观点（D） 推荐1：机械通气建立人工气道的方法：采用经鼻，经口，气管切开三种方法，用纤维气管镜或喉镜两种方法。气管切开可用传统或简易方法。 推荐2：机械通气建立应在心电、血压、SpO2的监护下实施；一般需在镇静麻醉诱导下建立人工气道后开始通气机支持。 推荐3：机械通气湿化： 湿化温度: 34-37℃，湿化罐更换：4-5天。机械通气管路更换：2-4天。 通气机管路更换并不能改变感染控制，更长时间不更换管路并没有显示更大坏处。管路使用应多长时间安全尚未定论。 管路湿化器加热方法，注意管路液体清除，注意不要将管路液体排到气道或湿化罐内，不要污染管路。（D） 可用的证据是被动湿化比主动湿化有较低VAP发生率，使用被动湿化在感染控制方面根本无证据。(A) 被动湿化每天不须更换管路，可以安全使用至少48小时，有些病人可使用达1周。(A) VAP预防策略应考虑使用密闭吸痰，当使用密闭吸痰导管，不需每天更换，什么时间更换尚未定论(A) 临床医护在治疗MV患者应警惕VAP危险因素。 推荐4：机械通气参数的调整（结合血流动力学与通气、氧合监护）[C] 首先应确定适用的通气模式，然后根据不同疾病类型进行参数调整。 控制通气时参数的调整： 潮气量的设定：国内外对VT的设定a依据P-V曲线将VT设定于P-V曲线陡直段。b依据体重计算，按每公斤体重5-10ml。c依据肺机械参数，以维持气道压最低时的VT，其压力最高应低于Pplat，VT所导致安全的压力应维持气道压20cmH2O。d最终应以血浆PaCO2为调整目标 RR的设定：应根据肺机械参数、曲线与环的变化[114，115]，原则上：a弃去大VT,小f策略b当肺R、C较差时，其VT设定较小，需要较大f（达20次/分）c应避免气体钳夹最终精确调整将依据PaCO2与PaO2的变化，综合调整VT与f。 流速调节：送气流速直接涉及气道阻力、顺应性的变化，反映了VT及气道压力的变化，采用恒流（即方波）能给我们提供更多信息，结合气道峰压与平台压的差（阻力）调节流速，尽可能在适当的流速提供适当VT，以适应该患者肺脏的病理生理改变，一般流速波形在临床常用恒流（方波）或减速波。一旦容控通气时加用autoflow，其流速即不能调节。 触发灵敏度调节：有流速触发和压力触发，一些研究表明流速触发较压力触发能明显减低患者呼吸功，而在压力触发上可反映呼吸肌功能[54-59，73]。触发灵敏度设定过高因管路的活动能引起患者自身过多呼吸触发，触发灵敏度设定过低则可使患者发生过多无效呼吸努力，导致人机对抗，诱发呼吸肌疲劳。因此合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促进人机协调。触发灵敏度设定总的原则：a ICU医师针对患者病情，评估机械通气模式应是控制还是辅助；b 控制通气的设置一定要与病人需求相适应，病人不应出现额外的通气参数。c 当患者病情改善，FiO2≤0.5时，应允许出现自主呼吸努力，可以通过降低VT和/或f（容控模式），或减少Phigh与Plow的差和/或减小f（压控模式），从而诱发自主呼吸。d 切忌用降低触发灵敏度以减慢f，但可以从提高触发灵敏度诱发自主呼吸，锻炼呼吸肌功能，减小对通气机依赖，对危重病合并呼衰患者是重要措施。e成人触发灵敏度也可预测患者呼吸功能及是否可以脱机，这需要应用压力触发通气机的方式，以了解其吸气负压的水平：如设定-20cmH2O，患者仍能触发呼吸，则其呼吸功能接近恢复，有较足够的VT，预示患者具备脱机能力。 I：E设置：正常人为