蔡文智9神经源性膀胱个案.doc

PAGE PAGE 25 尊敬的先生/女士： 您好！这份问卷旨在了解脑血管意外后排尿及相关情况，为患者个性化管理提供依据（尿失禁是指不自主的尿液流出，并带来明显不便；尿潴留是指膀胱内积有大量尿液而不能排出;混合型排尿障碍）。请您协助我们逐条填写并在“□”打“ √ ”，注意不要漏项。感谢您的配合！ 神经源性膀胱个案护理资料 编号： 一、基本资料 1.姓名： 2.床号： 3.住院号： 4.年龄： 5.籍贯： 6.联系电话： 7.家庭详细住址： 8.性别：□男 □女 9.婚姻状况：□未婚 □已婚 □离婚 □丧偶 10.教育程度：□文盲 □小学 □初中 □高中 □大学及以上 11.职业：□工人 □农民 □学生 □教师 □干部 □职员 □医务人员 □个体 其它 12.医疗费用：□自费 □公费 □城镇保险 □新农合 □其他 13.体格检查：身高 m，体重 kg，BMI指数【体重(kg)/身高m2 (m)】= 14.医疗诊断： 15.既往史：□高血压 □糖尿病 □冠心病 □高血脂症 □高尿酸血症 □慢性咳嗽 □周围血管病变 □帕金森症 □脊椎病 其他： 16.手术史（盆腔/脊柱）：□否 □是： 17.用药史（长期服用药物）：□否 □是： 18.女性：孕（ ）产（ ） ，□阴道分娩 □剖宫产 产伤：□否 □是 □绝经 □曾做妇科手术 □以上均无 19.男性：□前列腺增生 □曾做泌尿手术 □以上均无 20.吸烟史(指1支/天，超过半年)： □不吸 □吸烟 (烟龄： ) 21.饮酒史(指饮酒1两/天或1斤/周)： □不饮酒 □饮酒 二、实验室检查 1.血常规： □正常 □异常： 2.尿常规： □正常 □异常： 3.肾功能检查： □正常 □异常： □血尿素氮 □尿肌酐 三、认知及运动功能 22.认知功能：MMSE总分 23.日常生活活动能力（Barthelr指数） 24.运动功能评价： 四、排尿相关情况 1.排尿次数： （1）白天小便的次数： □1~5次 □6~9次 □10~13次 □13次以上 （2）夜间小便的次数： □0次 □1次 □2次 □3次及以上 2.漏尿情况： （1）国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）评分 （2）发生漏尿的时间： □从不漏尿 □未能到达厕所就会有尿液漏出 □在睡着时漏尿 □在活动或体育运动时漏尿 □在小便完和穿好衣服时漏尿 □在没有明显理由的情况下漏尿 □在所有时间漏尿 3.尿潴留情况： （1）是否存在： □否 □是 （2）尿潴留时感觉： □无胀痛 □轻微胀痛 □非常胀痛 4.排尿困难情况： □排尿缓慢 □尿流细弱 □末端滴沥 □疼痛 □血尿 □烧灼感 □排尿不尽感 □以上症状均无 5.留置尿管情况： （1）是否存在： □否 □是 （2）留置时间： 6.排便情况： （1）是否有排便障碍： □否 □是：（□便秘 □便失禁 □二者均有） （2）排便次数： □1 次/ 天 □1次 /隔天