供给表-上海医药卫生技术转移服务平台.DOC

上海医药卫生技术转移服务平台科技项目供给委托登记表 供给项目编号： （电脑自动生成） 项目名称： （必填项） 填表日期： **** 年**月**日 项目关键词： （3-5个关键词） （必填项） 项目所属领域： 《领域分类表》见“表格下载”栏目 （必填项） 项目所属学科：按《上海卫生科技评审学科分类与代码》进行分类，见“表格下载”栏目（必填项） 项目基本情况： 若项目已申请专利，请填写下表： 专利申请号 （必填项） 若已授权，请填写专利号： 主分类号 该专利的国际专利主分类号，可在国家知识产权局网站查询（必填项） 分类号 该专利的国际专利分类号，可在国家知识产权局网站查询（必填项） 优先权 申请（专利权）人 （必填项） 发明（设计）人 （必填项） 此栏填写第一发明人信息 姓名 （必填项） 研究领域 （必填项） 学历 毕业院校 职称 （必填项） 职务 （必填项） 电话 E-mail 此栏填写单位联系人信息 姓名 （必填项） 部门 （必填项） 职务 （必填项） 职称 电话 （必填项） 传真 （必填项） 手机 （必填项） E-mail （必填项） 地址 （必填项） 邮编 （必填项） 专利共同持有人 姓名及联系方式 （必填项） 若项目尚未申请专利，填写下表： 此栏填写项目第一负责人信息 姓名 （必填项） 学历 所在单位 （必填项） 项目成果是否属于单位 （必填项） 职称 （必填项） 职务 （必填项） 电话 传真 手机 E-mail 所在科室 （必填项） 研究领域 （必填项） 此栏填写单位联系人信息 姓名 （必填项） 部门 （必填项） 职务 （必填项） 职称 电话 （必填项） 传真 （必填项） 手机 （必填项） E-mail （必填项） 地址 （必填项） 邮 编 （必填项） 项目其他负责人 姓名及联系方式 （必填项） 项目所处状态： 项目目前所处阶段：□构思 □研发 □中试 □产业化 已投入开发资金额： 万元；（必填项、单选） 有无样品：□有 □无（必填项、单选） 是否鉴定：□是 □否 鉴定机构： 鉴定日期： ****年**月**日 鉴定水平：□国际领先 □国际先进 □国内领先 □国内先进（单选） 项目转移意向：（转化、推广选且仅选一项） □ 转化（以下4个可多选） ○转让：参考价格： 万元 ○许可：独占许可： 万元；排他许可： 万元；普通许可： 万元 ○合作： ○其它转化方式： □ 推广（以下3个可多选） ○技术咨询： ○技术服务： ○其它推广方式： 项目技术可行性分析： 项目简介（背景、创新点及实施情况等）： 1．项目背景： （必填项）（500字以内） 2．技术创新点： （必填项）（300字以内） 3．实施情况： （必填项）（500字以内） 4．附件上传： （如样品、技术路线图等的图片） 市场前景：（500字以内） 投资规模（包括设备、场地及流动资金等）： （500字以内） 效益（包括成本及收益预测）： （500字以内） 应用领域： （必填项）（300字以内） 说明： 项目所属领域：第一级别为5类,即药品、医疗器械、保健食品、化妆品、其他: 。 注意：由于该表既用来填“转化项目”，又用来填“推广项目”，所以，如果填的是“推广项目”，则填表人可在“项目所属领域”中选择“其他”，其后该技术再按《上海卫生科技评审学科分类与代码》进行分类。