《直肠肛管疾病》word版.doc

第二十二章 直肠肛管疾病 直肠肛管局部解剖 （一）直肠：上接乙状结肠，下连肛管，长约12—15厘米，直肠下端扩大成壶腹，称直肠壶腹部。直肠壁共分四层：即浆膜层、肌层、粘膜下层及粘膜层。而浆膜层（腹膜）只在直肠上部存在。直肠上1/3前面及两侧有腹膜覆盖；直肠中1/3仅直肠前面有腹膜覆盖；下1/3直肠全部位于腹膜外。肌层分内外两层，内层为环形肌，外层为纵形肌。环形肌在直肠下端增厚，在肛管外成为肛门内括约肌，是不随意肌。直肠粘膜下层疏松，易于肌层分离。粘膜层较厚，在直肠壶腹部有三个横的半月形皱襞，叫做直肠瓣。直肠下端与肛管交接处的粘膜，有8—10个纵形的皱襞，叫直肠柱（肛柱）。两个相邻的直肠柱基底之间为半月形皱襞，叫肛瓣。肛瓣与直肠柱之间的直肠粘膜形成许多向上开口的袋状小窝，叫肛窦（肛门隐窝），其底部有肛腺开口。有于这些结构的存在肛管与直肠之间自然形成一条不整齐的线，叫做齿状线。齿线只有2—6 （二）肛管：齿状线以下至肛门缘称肛管，长约3厘米。肛管表层上部是移行上皮，下部为鳞状上皮。肛管周围有内外括约肌围绕。内括约肌即直肠环形肌的增厚部分，是不随意肌，外括约肌位于内括约肌的下外方，是随意肌，可分为三部分：即皮下部、浅部、深部。外括约肌的皮下部呈环形位于肛门周围下层，切断时不会引起肛门失禁。而外括约肌的深部、浅部、内括约肌和肛提肌的耻骨直肠部组成了一个环，叫“肛管直肠环” （三）直肠肛管周围间隙：以肛提肌为界，其上为骨盆直肠间隙，左右各一。肛提肌以下为坐骨肛管间隙，左右各一。再是骶骨前直肠后间隙，共五个主要间隙，其内充满疏松的结缔组织，极易引起感染，而肛管直肠周围脓肿，多见于这些间隙内。 （四）直肠肛管的血液供应：有四支动脉。直肠上动脉是肠系膜下A的终支，在直肠上端分左右两支，分布于齿状线以上的直肠。直肠下动脉是髂内动脉的分支，供应直肠下部的血液。肛管动脉，是阴部内动脉的分支，分布于肛门括约肌及肛管。骶中动脉是主动脉的直接小分支，与直肠上下动脉相吻合。 直肠的静脉，以齿状线为界，以上为直肠上静脉丛，以下为直肠下静脉丛。直肠上静脉丛，在齿状上方粘膜下层，在左外方，右前方，右后方三处最明显，是内痔的好发部位。直肠下静脉丛在齿状线下方，肛管皮肤的深面。上静脉丛在直肠中部穿过肠壁，汇合成直肠上静脉，经肠系膜下静脉，流入门静脉。下静脉丛，汇集成肛管静脉，直肠下静脉经髂内静脉，流入下腔静脉。 （五）直肠肛管的淋巴结 直肠肛管的淋巴结以齿状线为界分为上下两组。上组淋巴回流，分三个方向向上引流至直肠后淋巴结，乙状结肠淋巴结，至腹主动脉旁淋巴结；向两侧经肛提肌上淋巴结，闭孔淋巴结至髂内淋巴结；向下穿过肛提肌及坐骨肛管间隙入髂内淋巴结。下组在齿线以下，经会阴部引流至腹股沟淋巴结。 （六）直肠肛管的神经支配 齿状线以上为植物神经所支配，无痛觉；齿状线以下受脊神经的阴部内神经支配，感觉很敏感。 （七）齿状线在临床上的意义 1、齿状线以上是粘膜，齿状线以下是皮肤。 2、齿状线以上主要属直肠上、下动脉分支区；齿状线以下主要属肛管动脉分支区； 3、齿状线以上是直肠上静脉丛，曲张则形成内痔，回流至门静脉，齿状线以下的静脉丛是直肠下静脉丛，曲张则形成外痔，回流至下腔静脉。 4、齿状线以上淋巴液主要回流至主动脉周围或髂内淋巴结；齿状线以下淋巴液主要回流至腹股沟淋巴结。 5、齿状线以上粘膜受植物神经系统支配；齿状线以下皮肤受阴部内神经支配，痛感很明显。 （八）直肠肛管的生理功能：直肠除排便以外也能吸收少量液体。通常情况下粪便储存于乙状结肠内，由于结肠蠕动，粪便进入直肠，刺激壶腹部引起便意和内外括约肌的松弛，并增加腹压使粪便排出体外。 第二节 直肠肛管检查法 （一）体位：常用的检查体位有以下几种： 1、膝胸位：病人双膝跪于检查床上，臀部抬高。这是最常用的一种体位。 2、左侧卧位：病人左侧卧，左下肢屈曲贴近腹部。适于年老病重体弱的病人。 3、截石位：病人仰卧，双腿屈曲，抬高外展。适于肛门手术。 4、蹲位：病人蹲下取排便姿势，适于检查肛、痔、直肠息肉。 （二）肛门视诊：用手向两侧分开病人的臀部，观察肛门及其周围有无脓血、粘液、痔、瘘口、脓肿。并可嘱病人增加腹压，以观察有无病变脱出。 （三）直肠指诊：检查者右手食指戴橡皮手套，涂以润滑油，先在肛门周围轻轻的按压，给病人以适应的过程，避免突然刺激，造成肛门括约肌的痉挛，并嘱病人吸气，然后把食指轻轻插入肛门直肠内，先试肛门括约肌的收缩能力，再检查直肠内壁，粘膜是否光滑，触痛，肿块、波动感、活动性包块，男性可触及前列腺，女性可触及子宫颈，须与病理性肿块相鉴别。手指抽出后，观察指套上有无脓血，必要时送涂片作镜检。 （四）肛门镜检查：查前病人排便，摆好体位。先行肛门的视诊与指诊。肛门镜前端涂上润滑油，缓缓