og一、导论-环境保护暨职业安全卫生中心-国立宜兰大学.doc

PAGE \* MERGEFORMAT1 附表一 國立宜蘭大學 職場母性健康風險評估表 姓名 第幾胎 第 胎 年齡 評估日期 單位/部門名稱 部門分機 職務 部門主管 懷孕/產後週數 □懷孕 週,預產期 年 月 日 □產後 週,生產日 年 月 日 1.個人基本調查 1-1提出任何可能增加工作危害易感受性之健康問題？ □是 □否 1-2此工作已對妊娠或哺乳有不良影響？ □是 □否 1-3工作危害在妊娠期間存在顯著或有不同的風險存在？ □是 □否 1-4其他(請詳述之) 2.通用性危害 2-1工作中需長時間 □站立 □靜坐 □走動 □否 2-2工作中由低位變換至高位之姿勢而引發頭暈或暈厥？ □從未□很少□偶爾□經常□總是 2-3工作區域有足夠空間在懷孕晚期能夠自由活動或充份伸展？ □是 □否 2-4需要調整工作空間或儀器設備？ □是 □否 2-5工作需要獨自作業？ □是 □否 2-6工作中需要穿戴個人防護具或防護衣且備有合適規格？ □穿戴合適 □穿戴不合適 □不需穿戴 □需穿戴但無提供 2-7需穿著制服時，單位能充分提供產婦各種合適規格的制服且材質舒適？ □是 □否 □舒適 □不舒適 □不需穿戴 2-8工作中需要駕駛車輛外出？ □從未□很少□偶爾□經常□總是 2-9工作中需要騎乘摩拖車外出？ □從未□很少□偶爾□經常□總是 2-10工作中需要駕駛車輛至野地或郊區？ □從未□很少□偶爾□經常□總是 2-11工作中需要至國外或遠地出差？ □從未□很少□偶爾□經常□總是 2-12出差時搭乘的交通工具安全且舒適？ □飛機□高鐵□臺鐵□客運□公務車 2-13工作場所中硬體設備哪些是不安全或無法暢通無阻？(複選) □通道 □樓梯 □台階 □皆安全 2-14其他(請詳述之) 3.物理性危害 3-1工作中需要上下階梯或梯架？ □從未□很少□偶爾□經常□總是 3-2工作中需要搬抬物件上下階梯或梯架？ □從未□很少□偶爾□經常□總是 3-3工作場所可能遭遇物品掉落的危險？ □是 □否 3-4作業中會暴露游離輻射？ □是 □否 3-5工作中有使用到”開封”或”未開封”放射核種源？ □是 □否 3-6工作中需要操作游離輻射設備？ □是 □否 3-7游離輻射暴露劑量符合法定安全限值之內？ □是 □否 3-8工作中需要從事非游離性電磁輻射作業？ □是 □否 3-9工作中暴露到超過法規限值之噪音？ □是 □否 3-10工作中會暴露到引發不適之環境溫度？ □熱 □冷 □否 3-11工作需要在哪些環境作業？ □高溫□酷寒□極大溫差區間□皆無 3-12氣溫炎熱時，妊娠員工有更多的休憩時間及早退？ □是 □否 3-13工作場所提供充分的冷、熱飲及休憩時間？ □是 □否 3-14工作區域地面不平坦、濕滑或有未固定之物件(如電線)易滑倒或絆倒？ □是 □否 3-15作業時會暴露到全身振動？ □是 □否 3-16工作中有移動性物品而造成衝擊、衝撞？ □是 □否 3-17其他(請詳述之) 4.化學性危害 4-1製程或作業中使用化學物質(包括洩漏、殘留或污染於物品、地面或儀器之化學物質)？ □是 □否 4-2是否使用任何已知的毒性化學物？ □是： □否 4-3是否會暴露到右側之事項？(複選) □蒸氣□燻煙□經由皮膚吸收 □殺蟲劑□一氧化碳□窒息性氣體 □皆無 4-4作業環境為？(複選) □密閉空間 □缺氧 □皆無 4-5化學性危害補充說明(請詳述之) 5.生物性危害 5-1工作中接觸到第二、三或四危險群之微生物可能造成感染？(複選) □微生物 □寄生蟲 □B型肝炎病毒 □C型肝炎病毒 □HIV (AIDS病毒) □疱疹病毒 □肺結核 □梅毒 □水痘 □傷寒 □德國麻疹 □弓蟲