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年度教职工门诊医药费报销登记姓名性别年龄所属部门简要填写疾病诊断既往已确诊现报销所患疾病平诊在校内门诊部或老校区卫生所办理转诊手续以转诊单为凭证对口医院省人民医院省中医院中南医院武警医院广州军区武汉总医院办理转诊手续已办理未办理急诊未办理转诊手续无转诊单对口医院急诊出示急诊病历和盖有急诊章的发票非对口医院急诊同上还需在校内门诊部办理备案药费双处方提供情况及金额元双处方附页处方必须要盖有财务收费章双处方完整部分无双处方检查费是否办理审批手续癌症脑外伤骨折除外费用元费用元已办理未办理此次报销无以上二
2018年度教职工门诊医药费报销登记
姓名
性别
年龄
所属部门
简要填写疾病诊断
既往已确诊：
现报销所患疾病：
平诊：在校内门诊部或老校区卫生所办理转诊手续（以转诊单为凭证）
对口医院：
省人民医院□ 省中医院□ 中南医院□
武警医院□ 广州军区武汉总医院□
办理转诊手续：已办理□ 未办理□
急诊：未办理转诊手续（无转诊单）
对口医院急诊：出示急诊病历和盖有急诊章的发票；
非对口医院急诊：同上，还需在校内门诊部办理备案
药费双处方提供情况及金额 元
双处方附页处方必须要盖有财务收费章
双处方：完整□ 部分□ 无双处方□
检查费
CT、MRI是否
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