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非用密封放射性物射安全告可一申位基本料位人代原能列管之工作位人地址市市路街段巷弄使用存所市市路街段巷弄所房人操作人照防人或射安全或合格明二申事由核准文或照新申照五年期申恢使用改移新址更作所更放射性物增加核或活度其他三密封放射性物基本料每套填乙份用途用量控分析定研究器校正量照相例土壤密度量用芳二量控用保站分析定用核活度造定日期年月日牌型序格尺容器牌型序造日期年月日四查目以於免目明日期年月日查容合格密封放射性物原型及相符用新申案密封放射性物牌原料相符密封放射性物有射源且功能正常密封放射性物之照射室人
非醫用密封放射性物質(裝備)輻射安全測試報告﹙許可類﹚
一、申報單位基本資料
單位： 負責人： 電話：
代碼： (原能會列管之工作單位編號) 聯絡人： 電話：
地址： 縣市 市鄉鎮區 路街 段 巷 弄 號
使用(貯存)場所： 縣市 市鄉鎮區 路街 段 巷 弄 號
(裝設處所、房間)聯絡人： 電話：
負責操作人員： 證照號碼： 輻防人員或輻射安全證書或訓練合格證明﹚
二、
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