胆囊息肉样病变.ppt

胆囊息肉样病变的诊断和治疗 主讲人: 胆囊息肉样病变（PLG）是一类表现为胆囊黏膜向腔内突起的局限性息肉样突起病变的总称。此类疾病包含良、恶性病变20余种。随着B超检查的普及，胆囊息肉样病变在人群中的检出率已达1％，在临床中已成为一种外科常见病。由于胆囊息肉样病变包含的疾病种类多，手术前明确病变的性质困难，如何对待和处理胆囊息肉样病变，对手术治疗的时机选择，都是十分重要的问题。因此，在临床诊断和治疗上需要谨慎对待。 一、发病率及分类 胆囊息肉样病变发病率差别很大，从l.5％～9.5％，但大宗资料统计的人群发病率多为5％以上，以男性居多。近年来，随着影像学技术的不断发展，B超等检查手段在临床上的广泛应用，胆囊息肉样病变的发病率显著增加。国外近献资料显示，胆囊息肉样病变的检出率逐年上升。 由于该类疾病所包含的病种较多，常见的分类方法也较多，主要有以下三种。 1．临床分类： （1）胆固醇性息肉（CPs）：占胆囊息肉样病变的50％以上。此类息肉的B超检查特征是：①大多数息肉直径小于10 mm，但也有文献报道一例位于胆囊底部的直径3 cm的胆固醇性息肉，为迄今报道的最大的胆固醇性息肉；②胆囊任何部位均可发生，多见于胆囊体部，可见细小的蒂；③多发为主。 （2）良性非胆固醇性息肉样病变（NCPs）：占胆囊息肉样病变的40％。此类病变病种繁多，部分为癌前病变。它包括除胆固醇性息肉和息肉型早期胆囊癌以外所有其他的胆囊息肉样病变。主要有腺瘤、腺肌瘤、炎性息肉、腺瘤样增生以及少见的平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤、神经纤维瘤、纤维脂肪瘤、肝胰组织异位等。 （3）息肉型早期胆囊癌（eGBC）：占胆囊息肉样病变的1％～10％，可分为乳头型和结节型，以腺癌多见。B超检查特征为：瘤体大于l0 mm，尤其大于l5 mm者更应注意；多位于胆囊颈部；单发；50％的病例可伴有结石。 2．超声分类： 根据超声可分四型，I型：呈米粒状或桑椹状，且呈均匀强回声，多为胆固醇性息肉。Ⅱ型：呈单个或分支状乳头样实质回声的病变，多为胆固醇性息肉，但有时也可为胆囊癌。Ⅲ型：呈蕈样实质性回声，多为腺瘤，也可能是癌。Ⅳ型：为不规则隆起实质性回声，恶性癌变的可能性极大，即使病灶较小，也应高度怀疑为恶性。 3．病理分型： 胆囊息肉样病变中大多数为良性病变，国内报道82％～87％为良性。根据病理学检查分为：①肿瘤性息肉，包括腺瘤和腺癌，其他较少见的有平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、神经纤维瘤等；②非肿瘤性息肉包括胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生以及腺瘤样增生、异位胃黏膜或胰腺组织、黄色肉芽肿等。 二、诊断 胆囊息肉样病变在临床表现上无特异性，往往无临床症状或临床症状轻微，只有少数人可能有右上腹或上腹部不适、隐痛，或伴有消化道症状。目前诊断主要依靠影像学检查，以B超为首选。由于本组疾病良性恶性混杂，术前能够明确诊断病变的性质尤为重要。 1．B超 B超检查是诊断胆囊息肉样病变的基本手段，可以了解病变的大小、形态、所在部位以及数量，对明确诊断有重要的指导意义。 （1）病变的大小：良性胆囊息肉的直径多数小于5 mm。临床上直径小于5 mm的胆囊息肉样病变多为胆固醇性息肉、腺肌瘤样病变和炎性息肉，胆囊癌的可能性较小。直径大于10 mm的病变，尤其是大于15 mm者，恶性的可能性极大，应予高度重视。 （2）病变的形态： Ⅰ、Ⅱ型多属于良性。Ⅲ、Ⅳ型多属于恶性，需要高度重视。 （3）病变的部位：多数病变位于胆囊体部的肝床侧，其次为胆囊颈部及体部的游离侧，胆囊底部很少发生。对发生于胆囊体部肝床侧的腺瘤和腺肌瘤样变，由于有恶变的可能，在诊断和治疗上应引起足够的重视。 （4）病变的数量：通常多发性病变良性的可能性大，单发性病变恶性的可能性大。但在临床上很难单纯依靠病变的数量来判定病变的性质，需要综合多方面的因素进行判断。 2．超声波内窥镜（EUS） 可清楚分辨胆囊息肉样病变的内部结构，可以分辨胆囊息肉样病变是否有蒂以及与胆囊壁的关系。 3． CT检查 CT检查可以明确肝内浸润和淋巴结转移等情况，但对微小隆起样病变的诊断意义不大。增强CT能鉴别肿瘤与非肿瘤性PLG，能可靠地筛选出应予手术切除的肿瘤性病变。 4．彩色多普勒血流显像（CDFI） B超声像图特点对胆囊息肉样病变的筛选起着重要的作用，但对直径＞15 mm的恶性肿瘤的诊断和鉴别诊断，有一定的局限性；而CDFI检查能够显示病变部位的血流情况，CDFI血流分级情况程度≥2～3级者，显示恶性肿瘤（81.82％），结合声像图特征，可为早期胆囊癌的诊断提供重要依据。 5． X线检查 口服胆囊造影剂可进一步证实超声所见。胆囊穿刺造影虽可清晰观察到胆囊内部病变的形态、位置及其与胆囊壁的关系，对鉴别诊断有意义。但因其有并发症的危险，故应