乳腺癌前哨淋巴结活检.ppt

发展背景 ALND SLNB定义和理论基础 SLNB方法 存在的问题 降低假阴性率 争论与展望 SLNB 缩小腋窝淋巴结清除范围的同时,得到准确的腋窝淋巴结转移状况的信息,减少ALND相关并发症 多中心病灶 有学者将其列为相对禁忌症，也有学者发现其与单发病灶的正确率无差别。 ASCO指南主张SLNB可用于多中心肿瘤，应采用乳晕下或真皮内注射，最好选择一个肿瘤注射蓝染料，另一个注射放射性胶体的方法。 注射部位：肿瘤周围的乳腺实质内、肿瘤表面的皮下组织或（和）真皮内，患侧乳晕下组织或原发肿瘤切除后残腔周围的乳腺组织内。 不同部位注射对SLN的检出率和正确率无影响。 肿瘤内注射的方法有促进肿瘤转移之嫌，不提倡 放射性核素的注射时间，应根据胶体颗粒的大小，可在术前2-10小时注射，关键是γ探测器的正确使用 蓝染料用量为3-5ml，于术前5-30分钟注射，并行轻微局部按摩 切口选择腋毛下的边际部位，作一弧形切口，切开皮肤皮下组织，找到蓝染的淋巴管，循淋巴管解剖寻找蓝染的淋巴结 乳腺癌前哨淋巴结活检（Sentinel Lymph Node Biopsy, SLNB） 观念的转换 1970 from 最大的 可耐受的 局部区域治疗 Maximum tolerable treatment 2000 to 最小的 有效的 局部区域治疗 Minimum effective treatment 理想的局部区域治疗 1900 1950 2000 根治术 扩大根治术 改良根治术 过度治疗 治疗不足 区段切除术 放射治疗 保乳治疗 保乳+前哨 最 佳 治 疗 乳腺癌外科治疗缩小范围历程 乳腺癌根治术 乳腺癌改良根治术 乳房切除术 + 腋淋巴结清扫术 乳腺癌保乳治疗 肿瘤扩大切除术 + 腋淋巴结清扫术 “乳腺癌保腋窝手术” 前哨淋巴结活检术 乳腺癌微创保乳治疗 原发肿瘤非手术消融±前哨淋巴结活检术 ALND目的 1.治疗腋窝转移灶,但其治疗价值只限于对淋巴结阳性病例 2.确定乳腺癌的临床分期,提供可靠的预后指标 3.根据淋巴结转移的程度和侵犯的数量,指导放疗和化疗 ALND并发症 疼痛 引流 劳动能力下降 感觉异常 积液 感染 肩关节活动受限 淋巴水肿 SLNB SLN指肿瘤细胞通过淋巴管转移的第一站淋巴结。 理论基础是SLN无转移，则第二站淋巴结无转移。 实际上只能说SLN无转移，其它LN转移很少 SLNB 适用于临床体检腋窝淋巴结阴性的T1、T2期浸润性乳腺癌 不适用于：已有远处转移、妊娠或哺乳期乳腺癌、乳腺原位癌、多灶或多中心的癌肿、局部晚期乳腺癌、乳腺或腋窝接受过放疗、既往腋窝手术史、接受过新辅助化疗及示踪剂过敏的患者。 SLNB 检测方法： 1.蓝染料 2.放射性核素法 3.联合应用 联合法SLNB成功率升高1.3%,假阴性率降低2.5% 成功率95% 影响因素：外科医生的经验、肿瘤是否可触诊、注射技巧 确定SLN的方法 术前15分钟左右将染料注入到肿块周围或乳晕区，开始手术后在直视下沿蓝染的淋巴管向腋窝方向寻找到第1个（组）蓝染的淋巴结，即为前哨淋巴结。 SLNB先于乳房手术 我们最担心的问题——假阴性 1.真正的跳跃性转移或存在微转移； 2.由于手术或放疗引起局部淋巴循环的改变； 3.多中心病灶； 4.病理学检查误差； 5.检测到的SLN并非真正的SLN 对复杂的三维肿瘤进行两维切片很难获得准确诊断 无转移 微转移 大体转移 淋巴结 肿瘤 跳跃式转移 SLN的具体位置在检测前是未知的，所谓“跳跃式转移”是相对于原发灶的解剖位置而言，SLN是外科学和功能学概念。 如何降低假阴性率？ 学习曲线: 20例(国外),40例(国内) 多学科协作: 外科 核医学 病理科 95%的成功率 5%的假阴性率 接受继续医学教育, 在经验丰富医生的指导下, 进行正规的培训可以缩短学习曲线时间—CBCSG-001b 降低染料法SLNB假阴性率研究 A B C D 1枚SLN 36.6% 2枚SLN 40.8% 3枚SLN 12.7% 4枚SLN 9.9% 赵桐 王永胜 《乳腺癌保乳微创治疗学》2006 pp248 SLN转移情况分析 病例数 SLN转移(%) 原发肿瘤大小 p=0.000 T≤1cm 180 9.6% T1~2cm 856 19.9% T﹥2cm 580 32.3% SLNB替代ALND初期应选择较小肿瘤以降低假阴性几率 原发肿瘤病理阶段 p=0.000 DCIS 86 3.6% 微浸润 51 8.0% 浸润性 1833 23.7% DCIS施行乳房切除术或乳房重建时应进行SLN