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Ver.170613
書式19-3（2） 第 号
西暦 年 月 日
ＣＲＣ経費ポイント算出表
公益財団法人 大原記念倉敷中央医療機構
倉敷中央病院
院長 殿
（委託者） eq \o\ad(所在地, )
eq \o\ad(名称, )
代表者名 印
個々の治験について、要素ごとに該当するポイントを求め、そのポイントを合計したものをＣＲＣ経費のポイント数とする。
記
項目
要素
ウエイト
ポ イ ン ト
ポイント
Ⅰ （ウエイト×１）
Ⅱ （ウエイト×２）
Ⅲ （ウエイト×３）
入院?外来の別
３
外 来
入 院
入院緊急
関わる診療科数
５
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