密封放射性物质擦拭检查报告.DOCVIP

[鍵入文字] [鍵入文字] [鍵入文字] 密封放射性物質擦拭測試報告 一、基本資料： 擦拭報告編（序）號： 設施經營者 地址 聯絡人 電話 （ ） 轉 登記證明(許可證)字號 射源裝置（物質）類別 □校正射源 □近接治療設備 □遠隔治療設備 □血液照射器 □非醫療用途： 例：黃金成色分析儀 核 種 測試事由 □1.更換射源 □2.發照前擦拭（含改裝） □3.定期擦拭 二、射源裝置、射源資料及結果： 射源裝置（容器） 廠 牌 型 號 序 號 新射源/定期擦拭註3 舊射源（「更換射源」、「報廢」時必填） 取得方式 （定期擦拭免填本項） □國外進口 □國內轉讓 報廢方式 □出口 □國內轉讓 □核研所報廢 簽審核准文號 （定期擦拭免填本項） AE 簽審核准文號 （出口必填） AE 射源廠牌 射源廠牌 射源型號 射源型號 射源序號 射源序號 活度(標定日期) （ ） 請於射源出口後或核研所報廢接收後30日內，檢送右側所列文件，俾利辦理後續事宜 □出口報單（影本） 或 □核研所接收證明文件（影本） 測試事由為「更換射源」或「發照前擦拭」時， 請檢附：□新射源之原廠證明文件（影本亦可） 如該場所已不再做為輻射作業場所，請再檢附： □輻射作業場所偵測證明 結 果 □ 射源外觀完整無破損。 擦拭結果合格。（測量值註5： Bq。擦拭日期： 年 月 日） 註：擦拭結果應小於185Bq，另含放射性物質之遙控後荷式近接治療設備之擦拭結果註4應小於74Bq。 三、輻射偵測儀器： 廠牌 型號 序號 收集效率(%) 校正單位 校正日期 四、測試人員： 輻防人員簽章 受託偵測單位 證書字號 輻專 字第 號 認 可 字 號 輻防偵字第 號 輻防人員電話 （ ） 轉 五、輻射防護業務單位簽章註6： 輻防人員簽章 輻射防護 組織印信 證書字號 輻專 字第 號 輻防人員電話 （ ） 轉 註：1.本報告各項應確實填寫並加蓋設施經營者印信，測試如為不合格，應立即停止使用，並於7日內向本會申報。 2.本報告及其相關文件應於每次更換密封放射性物質後15日內，送主管機關備查。 設施經營者印信3.依「放射性物質與可發生游離輻射設備及其輻射作業管理辦法」第五十四條規定，應執行定期擦拭並留存備查 設施經營者 印信 4.依「輻射醫療曝露品質保證標準」附表三品保項目十之規定。 5.本擦拭若委外偵測，應將檢測報告檢附於後。 6.依據「輻射防護管理組織及輻射防護人員設置標準」，設施經營者設立之設備或 規模符合第四條規定者，本報告應由輻防人員（權責人員）及輻防組織簽章；若 符合第五條規定者，應由輻防人員（權責人員）簽章；若未達應設置輻防人員或 輻防組織者，則免簽章。 7.本報告保存期限為5年，本格式自103年11月24日起使用。