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药品经营许可证（零售连锁）筹建申请书  申请人 邮政编码 拟办企业名称 隶属单位 拟办企业注册 地址 经济性质 拟办企业仓库 地址一 经营方式 拟办企业仓库 地址二 拟办企业仓库 地址三 拟经营范围 （对拟经营范围在□内打√） 精神药品□；生物制品□；中药材□、中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□。 拟办企业法定 代表人 职务 技术职称、 学历 拟办企业 负责人 职务 技术职称、学历 拟办企业质量 负责人 职务 技术职称、 学历 拟办企业质量 管理部门负责人 从事药品经营管理工作年限 执业药师／ 技术职称 联 系 人 电话 传真 人 员 情 况 职工总数 从事质量管 理、验收、养 护人员总数 药学技术人员数 执业 药师 主任药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 从业药师 仓库面积 （平方米） 总建筑面积 常温库面积 阴凉库面积 冷库面积 验收养护室面积 年 月 日