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Blue Shield of California
Blue Shield of California Life Health Insurance Company
3 1 (PCP) ID (Member Services)
ID ID ID
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□/ □ Access+ HMO _______ □ Access+ HMO SaveNet _______ □ Local Access+ HMO _______ □ POS _______
□ Shield PPO _______ □ Shield Spectrum PPO _______ □ Active Choice* _______
□ Shield PPO Savings Plus _______
□ABHP
Access+ HMO □ HRA □ HIA □ FSA
Local Access+ HMO □ HRA □ HIA □ FSA
Shield PPO Shield Spectrum PPO: □ HRA □ HIA □ FSA
Shield PPO Savings Plus: □ HRA □ HIA □ FSA □ HSA □ LFSA
5 1- 100 / □ HMO □ PPO □ HSA PPO
□ABHP
HMO: □ HRA □ HIA □ FSA
PPO: □ HRA □ HIA □ FSA
HSA Shield PPO Savings Plus: □ HRA □ HIA □ FSA □ LFSA
□ DHMO _______ □ DPPO _______ □ DINO
,__________________ :HMO POS DHMO A
□/ (Basic Group Term Life/Supplemental Life) (ADD)
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□COBRA
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