讲课用-上消化道出血.pptVIP

临床表现 5.血象 早期： RBC、Hb、MCV——无变化 3－4小时后：RBC、Hb、MCV 均下降 2－5小时后：WBC 1-2万，2－3天恢复正常； 脾亢者WBC不升或降低。 24小时左右：网织红细胞↑、周围血中可见 晚幼红细胞。 四、诊断 1.早期识别：症状－头昏、心悸、出汗、口渴 体征－P↑。 鉴别：中毒性休克、心源性休克、过敏性休 克。 排除消化道以外的出血 诊 断 思 路 是上消化道出血吗? 出了多少血? 出血停止了吗? 什么原因引起的出血? * 诊 断 排除消化道以外的出血因素 排除来自呼吸道出血: 大量咯血时, 可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。 排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查 排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、 含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等 早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。 诊断的确立 * 与下消化道出血鉴别 鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛 肝,胆疾患病史 块及排便异常 或有呕血史。 病史或便血史。 出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或 痛或绞痛,恶心 下坠, 欲排大便 出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀 成形,无血块. 多不成形,大量出 血时可有血块 * 诊断 ▲ 出血量的估计 粪便隐血试验阳性－每日出血量5mL↑; 黑粪－每日出血量50－100mL; 呕血－胃内积血达250－300mL; 一次出血量400mL↓-无全身症状； 一次出血量400mL↑－头昏、心悸等； 短期内出血量1000mL↑－周围循环衰竭。 上述估计仅作参考 诊断 ▲ 出血是否停止的判断 下列情况提示继续出血或再出血： 反复呕血、黑粪甚至呕血鲜红，粪便暗红， 肠鸣音亢进； 2.周围循环衰竭的表现经补液输血后未见明显 改善或改善后又恶化； 3.RBC、Hb、MCV持续下降，网织红细胞持续上 升； 4.在补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再 次上升。 诊断 ▲可能再出血的判断 1.48小时未再出血，再出血的可能性小； 2.食管胃底静脉破裂出血较消化性溃疡出血 再出血可能性大； 3.出血量大、速度快者再出血可能性大； 4.有原发性高血压或动脉硬化者再出血可能 性大。 诊断 2.出血病因的诊断 1.病史、症状和体征 §反复规律性腹痛、黑便或呕血----消化性溃疡并出血； §剧烈恶心呕吐后呕出鲜血----食管贲门撕裂症 §急性胃粘膜损害： §黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血、便血等----肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血： §厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物----胃癌 §寒战、发热、黄疸或胆道病史----胆道出血 发病概率 消化性溃疡和食管静脉曲张是上消化道出血最常见的病因 年龄因素 青少年：消化性溃疡并出血或十二指肠憩室并出血 青、中年：消化性溃疡并出血，肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血，Dieulafoy溃疡等； 老年：消化性溃疡并出血、胃癌、胃血管畸形、NSAID等 出血的病因 * ▲出血病因的诊断 2.实验室检查： WBC不升甚至下降、血小板下降－肝硬化 肝功明显异常－肝硬化 胆红素↑－肝硬化、胆道出血、壶腹部肿瘤 3.吞线检查： 4.胃镜检查：24－48小时内；病理检查；镜下 止血。 ▲出血病因的诊断 5. X线检查：两种意见 其一：急诊－浅小溃疡可在短期内愈合 其二：引起再出血； 胃内有积血和血块； 病人不能满意配合 多主张：不能或不愿行胃镜检查者 疑及病变在十二指肠降段以下小肠 出血停止一周后进行。 ▲出血病因的诊断 6. 选择性动脉造影： 方法：膓系膜上、下动脉造影 时机：出血活动期－－造影剂外溢