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第三十三条 医疗机构应当建立本机构抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度。 第三十五条 医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理： （一）使用量异常增长的抗菌药物； （二）半年内使用量始终居于前列的抗菌药物； （三）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物； （四）企业违规销售的抗菌药物； （五）频繁发生严重不良事件的抗菌药物。 临床检验管理与持续改进 病理管理与持续改进 医学影像管理与持续改进 输血管理与持续改进★4 医院感染管理与持续改进 介入诊疗管理与持续改进 血液净化管理与持续改进 临床检验管理与持续改进 病理管理与持续改进 医学影像管理与持续改进 输血管理与持续改进★4 医院感染管理与持续改进★4 介入诊疗管理与持续改进 血液净化管理与持续改进 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 临床营养管理与持续改进 医用氧舱管理与持续改进（可选） 放射治疗管理与持续改进 （可选） 其他特殊诊疗管理与持续改进 病历（案）管理与持续改进★2 第五章 护理管理与质量持续改进 5节30条53款 核心条款2条 第五章 护理管理与质量持续改进 确立护理管理组织体系 护理人力资源管理 临床护理质量管理与改进 护理安全管理 特殊护理单元质量管理与监测 第五章 护理管理与质量持续改进.docx 《临床护理实践指南》 《专科护理领域护士培训大纲》 《综合医院分级护理指导原则》 《基础护理服务工作规范》 《常用临床护理技术服务规范》 《病历书写基本规范》 《医院手术部（室）管理规范》 《消毒供应中心管理规范》 卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见 卫医政发〔2012〕30号 医院护理岗位设置分为护理管理岗位、临床护理岗位和其他护理岗位。护理管理岗位和临床护理岗位的护士应当占全院护士总数的95%以上。 普通病房实际护床比不低于0.4:1，每名护士平均负责的患者不超过8个，重症监护病房护患比为2.5-3:1，新生儿监护病房护患比为1.5-1.8:1。门（急）诊、手术室等部门应当根据门（急）诊量、治疗量、手术量等综合因素合理配置护士。 关于印发《2012年推广优质护理服务工作方案》的通知 卫办医政发〔2012〕47号 全国所有三级医院优质护理覆盖60%以上的病房，并在门（急）诊、手术室等部门开展优质护理服务，其中三级甲等医院在全院推广 三级医院帮扶县级医院推广优质护理服务，通过城乡医院对口支援工作，推动县级医院改革护理模式、加强护理科学管理、提高护士服务意识和专业技术水平。 第六章 医院管理 一、依法执业 按登记诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院 遵章守法，规范执业（★） 开展法律法规教育 卫生技术人员全部具有执业资格（★） 医疗机构校验与医疗广告 规章制度和岗位职责 第六章 1.依法执业.docx 第六章 医院管理 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 落实三重一大 医院管理组织机构设置，岗位职责和决策执行机制，管理问责制 工作制度和流程 效能建设，实行目标管理责任制 信息传达和沟通协调机制 管理技能培训，掌握管理技能 医院运行与医疗业务指标体系 第六章 2.决策机制.docx 第六章 医院管理 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和 中长期发展规划 明确医院的功能任务与目标 制定医院中长期规划与年度计划 医院总体发展建设规划 医院建筑符合国家建设标准和消防规范 第六章 3.发展规划.docx 制度与相关制度 1 监管与主管部门 2 持续改进有成效 4 表述方式 重点与核心标准 3 * 第一章 坚持医院公益性 6节31条33款 核心标准4款 1.3.1对口支援 1.4.2应急组织指挥体系 1.4.3.1灾害脆弱性分析与对策 1.4.3.2各类应急预案 第一章 坚持医院公益性 1.1医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 医院设置符合卫生区域规划； 三级医院的功能任务明确：急危重症、疑难疾病 规模适宜、与功能任务匹配：技术梯队、技术能力、急诊科、重症医学科、重点专科 第一章 坚持医院公益性 1.2医院内部管理机制科学规范 公益性与政府指令： 保障基本医疗服务的相关制度与规范 政府指定的公益项目 公立医院改革相关任务： 住院医师规范化培训 诊疗规范、临床路径、单病种管理 缩短平均住院日 基本药品目录规定与监督体系 特需服务 第一章 坚持医院公益性 1.3承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 对口支援 晋升前到农村1年 传染病防治 急诊绿色通道 健康教育 双向转诊 统计工作 第一章 坚持医院公益性 1.4应急管理 应急预案 应急组织指挥体系 应急演练 停电事件对策 应急物资 第一章 坚持医院公益性 1.5临床