生活理由问卷编号.PDF

生存理由问卷（中文版） （说明：本问卷的中文版信效度正在研究中，详细资料请与中南大学湘雅三 医院临床心理科 邓云龙教授联系，eamil：deng0087@） 编号:___________ 姓名：_______ 性别：______ 年龄：______岁 填表日期：____ 年_____月_______日 指导语：许多人都曾至少有过一次自杀的想法，也有一些人从来都没有想过自杀。不 管你是否考虑过自杀，我们想了解如果你突然有自杀的想法或受别人影响想自杀而没有采 取自杀行动的理由是什么。 下面的条目是人们之所以不去采取自杀行动的一些理由。当自杀念头出现时，这些理 由对您而言，能在多大程度上阻止您采取自杀行动？每条理由有1到6分的六个评分等级： 1、极不重要（作为没有采取自杀行动的理由，它不适合我,我根本不相信它）；2、不重 要；3、较不重要； 4、较重要； 5、相当重要； 6、极其重要（作为没有采取自杀行 动的理由，我非常相信它，它非常重要），等级越高越重要。对于以下每一条理由，请您 在1到6等级范围内选择一个适合您的等级，这个等级代表该理由阻止您采取自杀行动时所 起作用的重要程度，用“√”标记该等级对应的数字。 如果您从来没有想过自杀，或者坚信不会认真地考虑自杀。这时，请您以为什么不想 自杀或者不会自杀为依据，对每个理由给予等级评定。 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 11 、 22 、 33 、 44 、 55、 66 、 生存理由条目 极 不 较 较 相 极 不 重 不 重 当 其 重 要 重 要 重 重 要 要 要 要 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1、我对家庭负有责任和义务。 11 22 33 44 55 66 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 2、我相信我能学会自我调节，把问题处理好。 11 22 33 44 55 66 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 3、我认为我能掌控自己的生活和命运。 11 22 33 44 55 66 1 2 3 4 5 6