三基三严培训病历书写.ppt

主诉： 现病史： 既往史：内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史、系统回顾等。 系统回顾： 呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。 循环系统：有无心慌、气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。 消化系统：有无腹痛、腹胀、反酸、嗳气、呕血、便血、腹泻、便秘、黄疸等。 泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色（洗肉水样或酱油色），清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等发病传播疾病史。 造血系统：有无头晕、乏力，皮肤或黏膜淤点、紫癜、血肿、反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。 内分泌系统及代谢：畏寒、怕冷、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重，皮肤、毛发和第二性征改变史等。 肌肉骨骼系统：有无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。 个人史： 月经史、婚育史： 家庭史： 体格检查 体温（T），脉搏（P），呼吸（R），血压（BP），体重。 一般情况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良、肥胖），神志（清楚、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷），体位（自动、被动、强迫），面容与表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦，急、慢性病容或特殊面容），对检查是否合作。 皮肤、黏膜：色泽（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。 淋巴结：全身及局部淋巴结有无肿大（部位、数目、大小、硬度、活动度或粘连情况），局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等。 头部及其器官： 头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘢痕，头发（量、色泽、分布）。 眼：眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜（黄染），角膜（云翳、白玉、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环），瞳孔（大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节与辐辏反射）。 耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛，听力。 鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿孔、鼻窦有无压痛等。 口腔：气味，有无张口呼吸，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着），牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根、斑釉齿），牙龈（色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅钱），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），颊黏膜（发疹、出血点、溃疡、色素沉着），咽（色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置），扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜），喉（发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音）。 颈部：对称，强直，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音）。 胸部：胸部对称，畸形，局部隆起或塌陷、压痛，呼吸（频率、节律、深度），乳房（大小、乳头，有无红肿、压痛、肿块和分泌物），胸壁有无皮下气肿、静脉曲张等。 肺： 视诊：呼吸运动（两侧对比）、呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。 触诊：呼吸活动度、语颤（两侧对比），有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。 叩诊：叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位），肺下界及肺下界移动度。 听诊：呼吸音（性质、强弱，异常呼吸音及其部位），语音传导（减低、增强、消失）、有无干湿性啰音和胸膜摩擦音等。 心： 视诊：心前区隆起，心尖搏动或以及搏动位置，范围和强度。 触诊：心尖搏动的性质及位置，有无震颤（部位、时期）和心包摩擦感。 叩诊：以及左右浊音界，可用左、右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距离（厘米）表示，须注明左锁骨中线距正中线的距离。 听诊： 心率，心律，心音的强弱，P2与A2强度的比较、有无心音分裂、额外心音、杂音（部位、性质、时期、强度、传导方面以及与运动、体位和呼吸的关系；收缩期杂音强度用6级分法，如描述3级收缩期的杂音，应写作“3/6级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、中、重三度）和心包摩擦音等。 周围血管征：有无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉和动脉异常搏动。 腹部：腹围（有腹水或腹部包块等疾病时测量）。 视诊：形状（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动、胃肠蠕动波，有无皮疹、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张（及其血流方向），疝和局部隆起（器官或包块）的部位、大小、轮廓、腹部体毛。 触诊：腹部紧张度，有无压痛，反跳痛、液波震颤，肿块（部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动）。 肝脏：大小（右叶以右锁骨中线肋下缘，左叶以前正中线剑突下至肝下缘多