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抗心律失常药antiarrthythmic drugs 第19章 抗心律失常药antiarrthythmic drugs 第一节 心肌电生理学基础 1.静息电位 （resting membrane potential ，RMP） 细胞在静息时，膜电位呈外正内负的极化 状态，所测得的电位差为静息膜电位。 0 相（0期） 为快速除极，细胞膜上的快Na?通道被激活， 大量Na?流入细胞内，使静息电位由负转为正。 最大上升速率（Vmax）表示兴奋传导速度。 1相（1期） 快速复极初期，K+ 短暂外流形成ITo1和ITo2， CI－通道开放，CI－内流，K+ 外流，膜电位下 降。 2相（2期） 3相（3期） 4相（4期） 舒张期自动除极 概念：自发除极。RP -90mv，没有外来刺 激，电位逐渐上升, 达到阈电位→除极。 快反应自律细胞：心房传导组织、房室束、 浦氏纤维。自动除极是因为If ：Na+内流超过 K+外流，膜电位逐渐↑→自动除极。 慢反应自律细胞：窦房结、房室结（结区 除外）自动除极是因为T型Ca2+ 开放：Ca2+ 通过钙通道内流加速，膜内电位↑。 快反应细胞和慢反应细胞 心工作肌和传导系统细胞的膜电位大，除 极由Na+内流促成，其除极速率快，传导也快， 呈快反应电活动。 膜反应性 膜电位大（负值）， 0相除极速率快， 上升振幅大， 传导就快。 药物、静息膜电位对动作点为的影响 ● 静息电位的影响： 静息膜电位的绝对值小于60mV时，能够开放的钠通道数目明显减少，结果动作电位0相除极速度Vmax减慢，动作电位幅度减小、兴奋性降低、传导速度下降。 ● 钠通道阻滞药的影响： 钠通道阻滞药能够明显减少可开放的钠通道比例，结果动作电位0相除极速度Vmax减慢，动作电位幅度减小、兴奋性降低、传导速度下降。 （四）有效不应期 （effective refractory period, ERP） 在膜电位复极达 - 60mv～ - 50mV之前这段时间，对刺激不能产生可扩布的动作电位，这段时间称为ERP。 ERP的长短与动作电位时程（action period duration APD) 相应，但程度可有不同，不相应时易形成折返激动，诱发心律失常。 减慢钠通道复活或延长APD都能延长ERP 第二节 心律失常发生机制 1. 自律性升高： ①窦房结的功能低下，潜在起博点功能增强，自发性除极速率加快； ②非自律细胞 RP 减小到－60 mV以下，也会出现异常自律性，向周围组织扩布发生心律失常。 2.后除极 后除极：在一个动作电位中，继0相除极后所发生的除极。 是频率较快、振幅较小的振荡性波动，膜电位不稳，易引起异常冲动发放，引起触发活动。 根据后除极发生的时间不同分为： 早后除极（early afterdepolarization, EAD） 迟后除极（delayed afterdepolarization, DAD） 早后除极：心肌尚未完全复极时出现的除极，多出现在2、3 相中，APD过度延长时易发生，以尖端扭转型心动过速（trosades de pointes ）多见。 迟后除极：出现在完全复极后的4相。是由于细胞内Ca2+超载，而引起短暂Na+内流（Na+/ Ca2+交换电流）所致。诱发因素有强心苷中毒、心肌缺血、细胞外高钙等。 3. 折返（reentry） 概念：是指一次冲动下传后，又可顺着另 一环行通路再次兴奋原已兴奋过的心肌。是 引发快速心律失常的重要机制之一。 分为解剖性折返和功能性折返。 解剖性折返：当心脏内两点间存在不止一 条传导通路，而且这些通路具有不同的电生 理特征时容易发生解剖性折返。如：预激综 合征（wolff–parkinson – white syndrome，WPW sydrome）。 解剖性折返发生在房室结或房室之间者， 表现为阵发性室上性心动过速；发生在心房 内，表现为心房扑动或心房纤颤。 决定因素：① 存在解剖学环路；② 环 路中各部位不应期不一致；③ 环路中有传导 性下降的部位。 功能性折返在没有明显解剖环路时即可 发生，如急性心肌梗死后细胞间偶联（cell – Cell coupling）改变，导致折返型室性心动过速。 第三节 抗心律失常药分类 一、抗心律失常药的基本电生理作用 1、降低自律性 有四种方式：见教科书p213 2、减少后除极 早后除极：缩短APD的药物 迟后除极：钠通道或钙通道阻滞药 3、消除折返 改变传导：钙通道阻滞药和b受体阻滞药