V_V ECMO 在急性呼吸衰竭中的应用(2).docVIP

... WORD格式可编辑版 V-V ECMO 在急性呼吸衰竭中的应用（2） V-V ECMO 在急性呼吸衰竭中的应用（2）重症行者翻译组 范震V-V ECMO的并发症在V-V ECMO运行中各种潜在威胁生命的并发症十分常见；因此，能尽早的了解，识别和及时处理ECMO的各种并发症是十分重要的。插管并发症V-V ECMO往往需要较大的流量，使用较大型号的插管（可达到32Fr），留置较大型号插管会引起很多问题，插管首先需要有熟练操作经验的医师在操作同时需要精良的设备。当ECMO过程中合并深静脉血栓形成时，很难及时发现和诊断出来。连续的监测发现在V-V ECMO后有接近20%的患者发现存在深静脉血栓（T.Muller，未报导的数据）。预防深静脉血栓的形成是ECMO抗凝的一个重要的适应症。即便是在持续抗凝状态下，超声扫描是ECMO拔管后应该做的检查。DVT是十分常见的，其后遗症可能会威胁生命，需要更进一步的研究。技术相关并发症现代的ECMO系统本身技术的并发症与过去相比明显减少。ECMO耗材的和电子系统相关的不良事件的发生往往都较紧急，需要快速的更换系统。最近一项265例成人V-V ECMO的报道显示需要更换系统耗材（如：泵头/氧和器血栓形成，氧和效能变差）的患者有83例；45%为紧急更换，55%是可选择性的更换。在脓毒症患者中氧和器被细菌定植及污染也有被报道，还有相关纤溶亢进和出血。血栓和出血V-V ECMO的患者中有少数患者发生肝素相关血小板减少（HIT）。多数专家认为HIT存在于ECMO治疗中，也给患者和ECMO机械系统带来较高的血栓形成的风险。因此，如果怀疑HIT存在就需要选择其他种类的抗凝药物（如：阿加曲班）。然而，ELISA试验检测得出血小板因子4抗体的假阳性率很高，所以需要加做血小板聚合试验来确诊。轻微的溶血在V-V ECMO中较常出现。近期一项184例成人ECMO的研究报道轻微的溶血发生于99例患者中；24例V-V ECMO患者进展为叫严重的溶血（血清游离血红蛋白0.5g/l）。需要更多的数据观察ECMO发生溶血的原因，并阐明溶血对死亡率的影响。Weingart报道了应用ECMO后血小板计数下降到了上ECMO前60%的水平，这种情况在A-V CO2清除模式中并没有发生。ARDS患者V-V ECMO支持的预后短期预后使用ECMO支持严重呼吸衰竭一直存在争议，有争议性的数据认为与传统的肺保护性通气策略相比，ECMO影响生存率。CESAR研究评估策略为将严重呼吸衰竭患者随机纳入具有ECMO能力的单中心，另外一组应用传统的通气策略的中心。主要终点是患者6个月的死亡率或严重致残，90例患者随机进入ECMO组（37 vs 53% p=0.03）。然而22例进入ECMO组的患者并没有接受ECMO治疗（支持以前已经死亡或在转运中提高传统通气支持在转运的中心）。此外，控制对照组并没有统一的肺保护性通气的方案，实行肺保护性通气治疗的时间明显高于ECMO组。V-V ECMO成功应用于HIN1相关的ARDS.这些结果来源于澳大利亚和新西兰联合小组（ANZICS），英国联合小组，法国REVA数据网，和意大利ECMO数据网都报道对于此类严重的呼吸衰竭使用ECMO支持有很好的结果。非随机ECMO研究，包括倾向性配对研究和病例对照研究，都存在选择上的偏向而弱化了研究本身的说服力。事实上CESAR研究具有严重的方法学上的局限性，在V-V ECMO广泛应用于严重ARDS患者前需要更多的有利证据来证实。目前正在进行的一项多中心的关于ECMO治疗严重ARDS的随机研究（EOLIA）试验（临床试验.govNV将观察对于严重ARDS应用高支持机械通气无效的患者应用V-V ECMO与传统治疗方法是否更加有效。长期预后目前很少有观察成人ECMO长期预后的研究。Frenckner 第一次报道了21例患者的长期预后。大多数患者在呼吸功能检查提示在正常范围内时往往CT扫描提示已经有限制性的纤维化病灶形成。同样的，在CESAR试验或其他HIN1相关的ECMO支持的ARDS患者也是同样的表现，这些患者与传统治疗ARDS的患者相比或具有更好的生活质量。然而有一点需要知道的是ECMO组的患者经性别和年龄相匹配校正后在一年中的生活质量方面差于一般治疗组。最终，在六个月的随访中巨大的长期生理和心理的创伤出现在84例ECMO支持的患者中。这个结果也提示存在不尽如人意的心理健康问题，这类患者持续存在心理和精神相关的问题，例如：焦虑（34%），抑郁（25%），或创伤后应激障碍综合症。此外36%的患者存在劳力性呼吸困难，30%的患者在随访17个月后还需要呼吸治疗。还需要更多的研究更好的去观察和了解ARDS应用V-V EC