呼吸系统疾病第二篇第七章支气管哮喘.pptVIP

* 哮喘的炎症发展过程是一种慢性进行性的病变。 * 要点： 1。解释炎症发展的三个阶段。 2。解释三个阶段相应的病理改变和症状。 * (一)分期　 　根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、非急性发作期。 急性发作期：是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征。 非急性发作期：没有急性发作，但在相当长时间内仍有不同程度的出现症状，通气功能下降。 (二)急性发作时病情严重程度分级 急性发作期分为轻度、中度、重度、危重。 表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点 轻度 中度 重度 危重 气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉 使用β2激动剂后PEF预计值 PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH 步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期 100次／min无，10mmHg80％ 正常45mmHg95％ 稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫 100～120次 可有 60％～80％ ≥60mmHg≤45mmHg91％一95％ 休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次／min常有响亮、弥漫 120次／min常有， 60％或100％60mmHg45mmHg≤90％ 不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳 降低 非急性发作期（慢性持续期）： 以往按病情严重程度分为：间歇性、轻度持续、中度持续、重度持续。 现在按控制水平分级：控制、部分控制、未控制。对哮喘的评估和治疗指导意义更大。 特征 控制 (包括以下所有) 部分控制 (任何一周内任1~2相指标) 未控制 白天症状 无(≤2次/周) ＞2次/周 一周中出现部分控制中的三项或以上特征 活动受限 无 任一 夜间症状/憋醒 无 任一 需要急救药物治疗 无(≤2次 /周) ＞2次/周 肺功能(PEF或FEV1)? 正常 80% 预计值或个人最大值(如可获知) 急性加重 无 ≥1/年 一周中出现一次 一、急性左心衰竭（心源性哮喘） 患者多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风心病二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。病情许可作胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别。若一时难以鉴别可注射氨茶碱缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。 鉴别诊断 二、喘息性慢性支气管炎 多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺常可闻及水泡音。 三、上气道阻塞 可见于中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎或异物气管吸入，导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。但一般吸气性呼吸困难，可行痰液细胞学或细菌学检查，胸部X线摄片、CT或MRI检查或纤维支气管镜检查常可明确诊断。 四、变态反应性支气管肺曲霉菌病（ABPA） 反复哮喘发作为特征，棕褐色痰块，痰嗜酸细胞增加，可查及曲霉。中心性支气管扩张，曲霉抗原特异性沉淀抗体阳性，血清总IgE升高。 气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、 肺源性心脏病。 并发症 哮喘控制的标准1．最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状。2．哮喘发作次数减至最少。3．无需因哮喘而急诊。4．最少（或最好不）按需使用β2受体激动剂。5．没有活动(包括运动)限制。6．PEF昼夜变异率20％。7．PEF正常或接近正常。8．最少或没有药物不良反应。 治 疗 一、脱离变应原或非特异性因素：是防治哮喘最有效的方法。 二、药物治疗 (一) 控制药物（抗炎药） 1.糖皮质激素 ： 糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物。 作用：1.抑制炎性细胞的迁移和活化。 2.抑制细胞因子的生成。 3.抑制炎性介质的释放。 4.增强β2受体的反应性。 给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。 ①吸入给药： 局部抗炎作用强 药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少 全身性不良反应较少 表4 常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系 药 物 低剂量（ug） 中剂量（ug） 高剂量（ug） 二丙酸倍氯米松 200～500 500～1000 1000 布地奈德 200～400 400～800 800 丙酸氟替卡松