财饭岛记念食品科学振兴财団-公益财団法人饭岛藤十郎记念食品.DOC

PAGE \* MERGEFORMAT 5 (財)飯島記念食品科学振興財団 平成２４年度　学術研究助成金交付申請書 受　　　　　付 月　日 番　　号 財団法人　飯島記念食品科学振興財団 理事長　　飯　島　延　浩　殿 １．研 究 課 題 分 類 項 目 （和文） （英文） 研 究 形 態　：　個人研究　?　共同研究　（該当する方を○で囲んでください） ２．研究者（共同研究の場合は代表研究者） （ふりがな） 氏　 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　年　　　　月　　　　日生 　( 　才)　（ 男?女 ） 所属機関名　　　　　　　　　　　　　　　大学　　　　　　　　　　　学部　　　　　　　　　　　学科 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　役職 所 属 機 関　 eq \o\ac(○,〒) ＴＥＬ　　　　（　　　） 所　 在 　地 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ＦＡＸ　　　　（　　　） Ｅ-mail 自 宅 住 所　 eq \o\ac(○,〒)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　　　　（　　　） ３．助成金申請額 　　　　　　　　　　　総　　額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円 　　　　　　　　　　　 ４.研究者（共同研究の場合は代表研究者）の略歴（大学卒業時より記載のこと）  ５．研 究 組 織（共同研究の場合） 　　　　　（年令） 所属機関名 役　職 現在の専攻 最終学歴 卒業年 役　割　分　担 研究経費 代　表 研究者 （　　）（男?女） （千円） 共 同 研 究 者 　　　　（　　）（男?女） 　　　　（　　）（男?女） 　　　　（　　）（男?女） 　　　　（　　）（男?女） ６．研究の目的?期待される成果（共同研究の場合は、共同を必要とする理由を含む） ７．今 ま で の 研 究 経 過 ま た は 準 備 状 況 （継続助成希望の場合は既助成にかかる研究経過と継続助成を必要とする理由） ８．研究計画及び方法（共同研究の場合は、共同研究者各々の役割分担が判るよう記載する） ９．本研究の特徴点及び関連する国内?国外における研究状況 10．これまでの研究成果と発表状況（当財団の助成よるものはその旨付記のこと） 11．特記事項（当財団からの助成実績がある場合は、その助成年度?研究課題名?助成金額?成果発表誌等を記入のこと。） 12．申請研究経費の使途?内訳 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合計金額　　　　　　　　　　　　　　　千円 (A)＋(B) １）設備備品費 品　　名 製造会社名?型?性能 数　量 単　価 金　　額 設　置　場　所 千円 千円 小　　計 (A) ２）消耗品費、旅費?交通費、役務費等 区　　分 内　　訳（共同研究の場合は分担者別） 金　　額 代表者 消　 耗 　品 　費 千円 旅 費 ? 交 通 費 役　　 務 　　費 そ　　 の　　　他 小　　　　計 (B) 13．同一課題に関しての他機関への申請状況 14．研究者又は代表研究者の所属研究機関長による推薦書 　　当機関に所属する上記研究者又は代表研究者が貴財団の助成を申請することを推薦する。 　　　　　　平成　　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　所属研究機関の?所在地?職?氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 職印