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第号式第条易用水道置告年月日宛先茅崎市保健所住所又所在地告者氏名法人又合名称及代表者氏名番号易用水道置次告易用水道名称易用水道名称易用水道置所易用水道置所置年月日置年月日年月日管理者住所住所氏名氏名番号番号水始年月日水始年月日年月日主用途主用途共同住宅事所店学校病院旅行所他月平均予定使用水量月平均予定使用水量日平均利用者数日平均利用者数利用者数人利用者数常住人世建物概要名称名称特定建物当特定建物当有建造建造筋骨木造他数数地上地下塔屋建面建面延面延面概要等受水槽受水槽有容量横有水深横有水深横有水深
第10号様式(第10条関係)
簡易専用水道設置報告書
年 月 日
(宛先)茅ヶ崎市保健所長
住所又は所在地
報告者 氏名(法人又は組合にあっては、名称及び ,
代表者氏名)
電話番号 ( )
簡易専用水道を設置したので、次のとおり報告します。
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eq \o\ad(簡易専用水道の設置場所, )簡易専用水道の設置場所
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