污浊负荷量测定手法届出书.DOCVIP

様式第10（規則第9条の2関係） 汚濁負荷量測定手法届出書 　　年　　月　　日 　 横 浜 市 長 殿 届出者 印 郵便番号(　　　　　) 電話番号(　　　　　　　　　　　) (氏名又は名称及び住所ならびに法人にあってはその代表者の氏名) 　水質汚濁防止法第14条第3項の規定により、汚濁負荷量の測定手法について、次のとおり届け出ます。 工場又は事業場の名称 ※整理番号 工場又は事業場の所在地 ※受理年月日 　　年　月　日 △汚濁負荷量の測定手法 別紙のとおり。 ※備　　考 備考 1　△印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利用すること。 2　※印の欄には、記載しないこと。 3　届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。 4　氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあってはその代表者）が署名することができる。 １　事業場概要 事業場全体の 排出水の量 通常 ｍ３／日 最大 ｍ３／日 特定排出水 通常 ｍ３／日 最大 ｍ３／日 非特定排出水 通常 ｍ３／日 最大 ｍ３／日 排水系統及び測定場所に関する概要図 別図１ 事業場平面図 別図２ （用水、排水系統、特定排出水の採取場所、（自動計測の場合は、計測器設置場所及び水量計測場所）を書き込むこと。） ２　汚濁負荷量測定方法概要 　　　採用する測定方法に○印を付けること。（複数選択可） （１）　化学的酸素要求量 （２）　窒素含有量 採用 方　　法 採用 方　　法 水質自動計測器（記録式） 水質自動計測器（記録式） コンポジットサンプラー＋指定計測法（JIS法） コンポジットサンプラー＋指定計測法（JIS法） 指定計測法（JIS法） 指定計測法（JIS法） 簡易COD計 （３）　りん含有量 （４）　排水量 採用 方　　法 採用 方　　法 水質自動計測器（記録式） 流量計又は流速計（記録式） コンポジットサンプラー＋指定計測法（JIS法） 積算体積法（記録式） 指定計測法（JIS法） JIS法その他同程度の方法 用水量の計測による方法 　 その他参考となるべき事項 担当部課及び 担当者 部 課 　担当者 電話(　　　　　　　　　　　　)　FAX(　　　　　　　　　　　　　) E-mail(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) ※ 汚濁負荷量算定の差し引き方式採用の有無（有?無） 計測方法についての特例対象の有無（有?無） 自動計測器台数（右表） COD T-N T-P 計 COD TOC TOD UV 　　備考　※印の欄には記載しないこと。 3　特定排出水等の水質計測方法及び計測場所 計測場所 番号 計測方法 （計測器型式等） 計測頻度 （採水時刻） 工事着手予定年月日 工事完成予定年月日 使用開始年月日 備　　　考 （換算式、分析機関等） 排水量400m3/日以上で告示別記１(1)によらない場合、その根拠を記入すること。 注）水質自動計測器を用いる場合は、下記の資料を添付すること。 □ 選定計測器の仕様（N,P計については性能基準も含む。） □ 計測器の管理方法の概要 （保守点検、校正、清掃、試薬交換、廃液処理及び純水器保守点検等） □ その他参考となるべき資料（機器選定及び換算式の根拠等） 4　特定排出水等の量の計測方法及び計測場所 計測場所 番号 計測方法 （計測器型式等） 計測頻度 （計測時刻） 工事着手予定年月日 工事完成予定年月日 備　　　考 （換算式、記録計の有無等） 排水量400m3/日以上で告示別記2(1)又は(2)によらない場合、その根拠を記入すること。 注）流量計又は流速計（記録式）又は、積算体積法（記録式）を用いる場合は、下記の資料を添付すること。 □ 選定計測器の仕様 □ その他参考となるべき資料 5　特定排出水の一日当たりの汚濁負荷量の算定方法 項目 計測場所 算定式 算定方法 特定排出水の濃度 (mg/?) 特定排出水の量 (m3/日) 特定排出水の負荷量 (kg/日) 負荷量の捕捉率 (%) 化学的酸素要求量 合計 窒素含有量 合計 りん含有量 合計 注）算定の方法を下の表から選択し、上記の表の?算定の方法?の欄に番号と具体的な算定方法を記入してください。 算定の方法 1．時間平均水質×時間積算水量 2．瞬時計測の水質×時間積算水量 3．瞬時計測の水質×瞬時計測の水量 4．その他（具体的に記入） 別図1 排水系統及び測定場所に関する概要図 計測場所凡例（下記の番号を用いて記入すること） 項目 項目詳細 記入用番号 備　　考 水質 COD T-N T-P 水量 排出水 用水 用水量