聘雇外国专业人员健康证明表.DOCVIP

醫院標誌 Hospital’s Mark 健康檢查證明（附表一） （國名、醫院名稱、地址、電話、傳真機） ITEMS REQUIRED FOR HEALTH CERTIFICATE （Type I） （National Name, Hospital’s Name, Address, Tel, FAX） 檢查日期 ____/____/____ (年) (月) (日) ____/____/____ (Ｄ) (Ｍ) (Ｙ) Date of Examination Ａ.身高 ：————–公分cmsＪ.肺臟 □正常Normal□ Ａ.身高 ： ————– 公分cms Ｊ.肺臟 □正常Normal □異常Abnormal Height Lungs Ｂ.體重 ： ————– 公斤kgs Ｋ.肝臟 □正常Normal □異常Abnormal Weight Liver Ｃ.血壓 ： —— / —— 毫米汞柱mmHg Ｌ.脾臟 □正常Normal □異常Abnormal Blood Pressure Spleen Ｄ.脈搏 ： ————–– 次/分times/min Ｍ.甲狀腺 □正常Normal □異常Abnormal Pulse Thyroid gland Ｅ.視力 ： 右 Right ——– 左 Left ——– Ｎ.淋巴線 □正常Normal □異常Abnormal Vision Lymph nodes Ｆ.皮膚 □正常Normal □異常Abnormal Ｏ.泌尿生殖器 □正常Normal □異常Abnormal Skin External genitalia Ｇ.耳朵 □正常Normal □異常Abnormal Ｐ.疝氣 □正常Normal □異常Abnormal Ears Hernia Ｈ.眼睛 □正常Normal □異常Abnormal Ｑ.體肢運動 □正常Normal □異常Abnormal Eyes Locomotor Ｉ.心臟 □正常Normal □異常Abnormal Ｒ.精神狀態 □正常Normal □異常Abnormal Heart Mental condition S.其他 Others________________ 若是精神狀態異常，病名是 (If abnormal, specify disease.) 您是否曾經感染過下列疾病： Have you ever had diseases of the following： Ａ.心臟病 □有Yes □沒有No Ｉ.瘧疾 □有Yes □沒有No Heart disease Malaria Ｂ.高血壓 □有Yes □沒有No ａ.□間日瘧 Hypertension Plasmodium vivax Ｃ.肺病 □有Yes □沒有No ｂ.□卵型瘧 Lung disease Plasmodium ovale Ｄ.氣喘 □有Yes □沒有No ｃ.□三日瘧 Asthma Plasmodium malariae Ｅ.肝病 □有Yes □沒有No ｄ.□熱帶瘧 Liver disease Plasmodium falciparum Ｆ.糖尿病 □有Yes □沒有No Ｊ.結核病 □有Yes □沒有No Diabetes Tuberculosis Ｇ.腎臟病 □有Yes □沒有No Ｋ.登革熱 □有Yes □沒有No Kidney disease Dengue Fever Ｈ.癲癇 □有Yes □沒有No Ｌ.其他 ： Epilepsy Others ––––––––––––––––––––––––– 2吋照片 2”Photo 姓 名 ： 性別 ： □男Male □女Female Name ––––––––––––––––– Sex 身份證字號 ： 年齡 ： ID No. –––––––––––––––– Age –––––––– 出生年月日 ： ––– / ––– / ––– 婚姻狀況 ： □已婚Married □未婚Single Date of Birth Marriage eq \o\a