宁波医学科技计划项目申报表-宁波卫计委.DOCVIP

第 PAGE 3 页 共 NUMPAGES 9 页 附件1 宁波市卫生和计划生育委员会 市医学科技计划项目申报表 ?项目立项后，本表内容将作为合同重要组成部分，请慎重填写 ? ? ? 项目名称： 申请单位： 　 　 合作单位： 　 　 项目负责人： 主管部门：　　　　　　　　 　　　　　　　 ? 申请时间： ? ? ? 宁波市卫生和计划生育委员会 二○一四年制 填 报 说 明 本表适用于向宁波市卫生和计划生育委员会申报市医学科技计划项目。 填表前，请先仔细阅读《宁波市医学科技计划项目管理暂行办法》和申报通知。 申报材料使用A4纸打印，于左侧装订整齐。为了减轻申请书的重量和便于整理，所有申请材料请采用双面印刷，普通装订。 严格按规定申报格式如实填写相关内容。 申报材料须由各区县（市）卫计局卫计局(文卫局、社管局）、市级医疗卫生单位等项目归口管理部门审核后，报送市卫生和计划生育委员会。 申请表中名词术语，由市卫生和计划生育委员会负责解释。 一、项目基本情况 项目名称 申报类别 申报单位 （盖章） 行业分类 技术领域 学科领域 归口部门 技术来源 申报日期 年 月 日 起止年限 年 月 至 年 月 二、预期效益和成果 预期年度效益(万元) 总产值 新增 产值 总销 售额 新增 销售额 总利税 新增 利税 预期成果 论文数 专利总数 其中发明专利数 三、主要承担单位 主持单位 单位名称 单位类型 法人代码 联 系 人 联系电话 传 真 合 作 单 位 单位名称 法人代码 联系人 联系电话 1 2 3 4 5 6 四、主要项目成员 1 姓 名 身 份 证 签名 出生年月 联系电话 职务/职称 专 业 项目分工 工作单位 电子邮件 2 姓 名 身 份 证 签名 出生年月 联系电话 职务/职称 专 业 项目分工 工作单位 3 姓 名 身 份 证 签名 出生年月 联系电话 职务/职称 专 业 项目分工 工作单位 项 目 组 其 他 成 员 姓 名 出生 年月 专业技术职务 专 业 工作单位 本项目中 分工 五、项目概要 1、国内外研究现状（限300字） 2、研究目标和主要内容（限300字） 3、先进性和创新性（限300字） 4、主要技术指标（限200字） 5、预期效益成果分析（限200字） 六、计划进度目标 起始年月 进度目标要求（每栏限80字） 至 至 至 至 至 至 至 七、项目经费概算 金额单位：万元 7.1经费来源 项目经费 总经费 申请资助 归口部门经费 自筹资金 7.2经费支出概算 序号 科目名称 合计 申请经费 归口部门 经费 自筹经费 内部支出 合作外拨 1、设备费 （1）购置设备费 （2）试制设备费 （3）设备改造与租赁费 2、材料费 3、测试化验加工费 4、燃料动力费 5、差旅费 6、会议费 7、国际科技合作与交流费 8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费 9、劳务费 10、专家咨询费 11、激励支出 合计 八、需增添的仪器及用途 金额单位：万元 序号 名称及规格型号 数 量 单 价 金 额 用途说明 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 合 计 九、推荐意见 区县（市）卫计局(文卫局、社管局）、市级医疗卫生单位推荐意见 盖 章 并承诺：如该项目立项，则给予 万元经费资助（或配套）。 负责人签字： 年 月 日