噪音作业劳工健康检查纪录表-健仁医院.DOC

健仁醫院勞工一般體格及健康檢查紀錄表 基 本 資 料 姓 名 性別 身分證字號 出生日期 地 址 電 話 受僱日期： ___ 年___ 月___ 日 檢查日期： ___ 年___ 月___ 日 事業單位公司名稱 電話 事業單位公司地址 二、作業經歷 1.曾經從事 ，起始日期： 年 月，截止日期： 年 月，共 年 月 2.目前從事 ，起始日期： 年 月，截止日期： 年 月，共 年 月 三、檢查時期（原因）：□新進員工（受僱時） □定期檢查 四、既往病史 您是否曾患有下列慢性疾病：（請在適當項目前打勾） □高血壓 □糖尿病 □心臟病 □癌症____ □白內障 □中風 □癲癇 □氣喘 □慢性氣管炎、肺氣腫 □肺結核 □腎臟病 □肝病 □貧血 □中耳炎 □聽力障礙 □甲狀腺疾病 □消化性潰瘍、胃炎 □逆流性食道炎□骨折 □手術開刀 □其他慢性病 □以上皆無 五、生活習慣 1.請問您過去一個月內是否有吸菸？ □從未吸菸 □偶爾吸(不是天天) □（幾乎）每天吸，平均每天吸 支，已吸菸 年 □已經戒菸，戒了 年 個月。 2.請問您最近六個月內是否有嚼食檳榔？ □從未嚼食檳榔 □偶爾嚼(不是天天) □（幾乎）每天嚼，平均每天嚼____顆，已嚼 年 □已經戒食，戒了 年 個月。 3.請問您過去一個月內是否有喝酒？ □從未喝酒 □偶爾喝(不是天天) □（幾乎）每天喝，平均每週喝 次，最常喝________酒，每次___瓶 □已經戒酒，戒了 年 個月。 六、自覺症狀：您最近三個月是否常有下列症狀：（請在適當項目前打勾） □咳嗽 □咳痰 □呼吸困難 □胸痛 □心悸 □頭暈 □頭痛 □耳鳴 □倦怠 □噁心 □腹痛 □便秘 □腹瀉 □血便 □上背痛 □下背痛□手腳麻痛 □關節疼痛 □排尿不適 □多尿、頻尿 □手腳肌肉無力 □體重減輕3公斤以上 □其他症狀 □以上皆無 填表說明 請受檢員工於勞工健檢前，填妥基本資料、作業經歷、檢查時期、既往病史、生活習慣及自覺症狀六大項，再交由醫護人員作確認，以有效篩檢出疾病，自覺症狀乙項，請受檢者依自身實際症狀勾選。 勞工健康保護規則附表十一1000121修法 院內員工一般體格(健康)檢查記錄表 檢人員詳細填寫 基本資料欄請受 姓名 性別 身份證字號 出生日期 地址 電話 僱用(投保生效)日期 事業單位、產 職業工會名稱 電話 地址 現在從事作業名稱 開始從此作業之年月日 檢 查 項 目 檢查年月日 (EXAMINATION-DATE) 年 月 日 各系統之 物理檢查 頭頸部 (結膜、淋巴腺、甲狀腺) 神經系統 (感覺) 呼吸系統 肌肉骨骼 (四肢) 心臟血管系統 (心律、心雜音) 皮膚 消化系統 (黃膽、肝臟、腹部) 身 高 (HEIGHT) CM 體 重 (WEIGHT) KG 腰 圍 CM 血 壓 收縮壓 (S-BLOOD-PRESSURE) MMHG 舒張壓 (D-BLOOD-PRESSURE) MMHG 視力 檢查 裸 視 左 矯 正 左 右 右 色 盲 (ACHROMATOPSIA) 聽力檢查 (HEARING) 尿 糖 (URINE-SUGAR) 陰性(－) 尿 蛋 白 (URINE-PROTEIN) 陰性(－) 尿 潛 血 (URINE-HB) 陰性(－) 血 色 素 (HEMOGLOBIN) ♂14-18 ♀12-16 g/dl 白血球數 (WBC NO) 4000-10000 /mm3 胸部X光攝影(大片) (X-RAY-EXAMINATION) 血糖 (Sugar AC)