2016年大连理工大学运动训练专业考生报考体检表.DOCVIP

大连理工大学运动训练专业报考考生体检表 姓　　名 性别 出生　　年　月　日 婚否 照片 文化程度 民　　族 职业 籍　　贯 通　讯　地 址 原毕业学校或工作单位 既往病史 眼　　　　　　　　科 裸眼视力 右 矫正视力 右 矫正度数 右 检查者 医师意见 签名： 左 左 左 色　觉　检　查 彩色图案及彩色数码检查：　　　　　　　 色觉检查图名称：（　　　　　　　　） 单色识别能力检查：（色觉异常者填此项） 红（　）黄（　）绿（　）蓝（　）紫（　） 检查者 眼病 耳鼻喉科 听力 左耳　　米 右耳　　米 检查者 医师意见： 签名： 嗅觉 耳鼻咽喉 口　腔　科 唇腭 检查者 医师意见： 签名： 牙齿 （齿缺失　　　　　　　　　　　　　） 其它 考生号　　　　 　　　 外科 身高　　　　　厘米　　　体重　　　　　千克 检查者 医师意见 签名： 皮　肤 面　部 颈　部 脊　柱 四　肢 关　节 其　它 内　　　科 　血压　　　／　　　Ｋｐａ（　　　ｍｍ　Ｈｇ） 检查者 医师意见 签名： 发育情况 心　脏 及血管 呼吸系统 神经系统 口吃（　　　　） 腹部器官 肝　　厘米　性质　　 脾　　厘米 性质　　 其　　它 胸部透视 　　　　　　　　医师签字： 化　　验 检　　查 （要附化 验单据） （血常规、肝功能化验单粘贴处） 体检结论 根据教育部、卫生部、中国残疾人联合会颁发的《普通高等学校招生体检工作指导意见》有关规定，经体格检查属于　　　格，在填报志愿时专业　　　　　　限制。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　主检医师签名： 体检站意见 　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章） 备注 说明：“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重病史，不符合《普通高等 学校招生体检工作指导意见》者，即使已录取，入学复查仍将取消资格。