三级综合医院评审标准实施细则(删减版).docx

PAGE \* MERGEFORMAT 22 三级综合医院评审标准实施细则 （2011 年版） 第一章 坚持医院公益性 二、医院内部管理机制科学规范 1．2．3．1 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控 制作为推动医疗质量持 续改进的重点项目。 3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 1．2．4．1 提高工作效率，优化医疗 服务流程，缩短患者诊疗 等候时间和住院天数。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。 【Ｃ】 1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。 2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。 3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。 1．2．6．1 控制公立医院特需服务规模。 2．住院特需床位数量占开放床位数≤5%。 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 1．3．6．1 在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。 【Ｃ】 在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。 【Ａ】符合“Ｂ”，并转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。 1．3．7．1 根据《统计法》与卫生行 政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、 诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送 工作，数据真实可靠。 【Ｃ】 1．有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院 基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。 2．有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。 四、应急管理 1．4．3．2编制各类应急预案。（★） 3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、 应急物资、应急通讯工具等。 1．4．4．1 开展全员应急培训和演 练，提高各级、各类人员 的应急素质和医院的整 体应急能力。 【Ｃ】 1．医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。 2．各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。 3．开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 应急预案与流程的员工知晓率达到 100%。 1．4．4．2 医院有停电事件的应急对策。 【Ｃ】 1．有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。 2．明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ＩＣＵ等主要场所应急用电。 3．配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。 4．员工都应知晓停电时的对策程序。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 3．定期检查接地系统，对手术室、ＩＣＵ、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。 1．4．5．1 制订应急物资和设备储 备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。 【Ｃ】 1．有应急物资和设备的储备计划。 2．有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 3．有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。 【Ａ】符合“Ｂ”，并与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。  第二章 医院服务 一、预约诊疗服务 2．1．1．1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中 长期预约。 【Ｃ】 1．医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约 形式。 2．门诊实行分时段预约诊疗服务。 3．出院复诊患者实行中长期预约。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。 2．1．2．1 有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。 【Ｂ】 1．有信息化预约管理平台。 2．有专人负责预约具体工作。 3．对中长期预约号源有统一管理和协调。 【Ａ】 1．不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量 50%以上。 2．对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。 2．1．3?建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。 【Ｃ】 1．与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。 【Ｂ】 2．信息系统支持病历资料协同传输。 二、门诊流程管理 2．2．1．1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患