医疗辅具评价报告书-压力衣.DOC

PAGE 本評估報告書由內政部委請下列單位協助規劃設計 規劃單位：內政部多功能輔具資源整合推廣中心 設計單位：財團法人陽光社會福利基金會設計 頁 PAGE1 / NUMPAGES4 輔具評估報告書 輔具項目名稱：壓力衣 一、基本資料 1. 姓名： 2. 性別：□男 □女 3. 身分證字號： 4. 生日： 年 月 日 5. 戶籍地： 縣(市) 鄉鎮市區 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號 樓 6. 聯絡地址：□同戶籍地(下列免填) 縣(市) 鄉鎮市區 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號 樓 7-1. 是否領有身心障礙手冊/證明：□無 □有 7-2. (舊制)身心障礙手冊類別： □肢體障礙：□上肢(手) □下肢(腳) □軀幹 □四肢 □視覺障礙 □聽覺機能障礙 □平衡機能障礙 □聲音或語言機能障礙 □智能障礙 □重要器官失去功能 □顏面損傷者 □植物人 □失智症 □自閉症 □慢性精神病患者 □頑性(難治型)癲癇症 □多重障礙者(須註明障礙類別與等級)：_______________ □經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙 □其他經中央主管機關認定之身心障礙類別：□染色體異常 □先天代謝異常 □其他先天缺陷 7-3. (新制)身心障礙分類系統： □神經系統構造及精神、心智功能 □眼、耳及相關構造與感官功能及疼痛 □涉及聲音與言語構造及其功能 □循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能 □消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能 □泌尿與生殖系統相關構造及其功能 □神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能 □皮膚與相關構造及其功能 8. 障礙等級：□輕度 □中度 □重度 □極重度 9. 聯絡人：姓名： 與身心障礙者關係： 聯絡電話： 10. 居住情況：□獨居 □與親友同住 □安置機構 □其他： 二、使用評估 1. 目前使用的壓力衣： (1)已使用： 年 月(尚未使用者免填) □使用年限不明 (2)輔具來源：□自購 □社政 □勞政 □教育 □其他： (3)目前使用情形：□尚未使用輔具 □已損壞不堪修復，需重製 □規格或功能不符現在使用需求，需重製 □部份零件損壞或需要調整，可進行修復或調整 □符合使用者現在使用需求，無需購置 □其他： 2. 身體功能與構造： (1)輔具使用之相關診斷： □燒燙傷 □皮膚損傷： □身體腫瘤： □循環障礙： □其他： (2)需使用壓力衣之疤痕位置： 疤痕位置 頭頸 頭部：□前額 □眼部 □鼻子 □口部 □耳朵 □面頰 □下巴 □頭頂 □後枕部 頸部：□前面 □左側 □右側 □後面 肩胸腹背 □左肩部 □右肩部 □胸廓部 □中腹部 □下腹部 □上半背 □下半背 □左側腰 □右側腰 左上肢 □上臂 □肘部 □前臂 □腕 □手背 □手掌 □手指 □虎口 右上肢 □上臂 □肘部 □前臂 □腕 □手背 □手掌 □手指 □虎口 腰臀大腿 左側：□鼠蹊 □臀部 □大腿前 □大腿後 □大腿內 □大腿外 右側：□鼠蹊 □臀部 □大腿前 □大腿後 □大腿內 □大腿外 左下肢 □膝 □小腿前 □小腿後 □踝 □腳背 □腳掌 □腳指 右下肢 □膝 □小腿前 □小腿後 □踝 □腳背 □腳掌 □腳指 　　　　　　請依損傷部位勾選 　　?頭頸 　　　?肩胸腹背 ?左上肢 ?右上肢 ?腰臀大腿 ?左下肢 　 ?右下肢 　　 三、規格配置建議 1. 輔具規格配置： 款式 特殊說明 □頭套 □全罩 □半罩 □其他： □無特別建議 □有傷口需注意： □需自行穿脫，製作考量上請協助： □其他： □上衣 □長袖 □短袖 □其他： □無特別建議 □有傷口需注意： □需自行穿脫，製作考量上請協助： □其他