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龍華科技大學 事故災害統計 調查表 年 月 日
事故災害發生月份
單 位
填表人簽章
主管簽章
年 月份
依據:勞工安全衛生法第二十八、二十九條規定須填載職業災害統計。
日期
工作場所
發生時間
輕傷人次數
死亡人數
永久全失能人次數
永久部分全失能
暫時性失能人次數
合計人次
結案時間
代碼
人數
時 分
年 月 日
時 分
年 月 日
時 分
年 月 日
時 分
年 月 日
時 分
年 月 日
時 分
年 月 日
時 分
年 月 日
說明 1.輕傷：傷者僅需醫藥
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