北京重点保护陆生野生动物造成财产损失补偿申请认定表.DOC

北京市重点保护陆生野生动物造成人身伤亡补助 申 请 认 定 表 编号： 申请人 性别 年龄 由 申 请 人 或 其 委 托 代 理 人 填 写 身份证号码 详细 地址 职务(职业) 联系 电话 邮编 委托代理人 姓 名 通讯 地址 邮编 委托代理人 身份证号码 委托代理人 联系电话 伤 害 过 程 （附 相 关 证 据 材 料） 发生时间 发生地点 损害情况描述： 申请人(委托代理人)签字： 日 期： 医 院 治 疗 情 况 （附相关医疗凭证材料） 入院时间 出院时间 治疗费用额 公费医疗或农村合作医疗等政策性医疗保险报销费用额 个人负担费用额 医院给出的在家休息时间 区 县 核 实 认 定 情 况 由区县进行认定，并签署核准意见。 目击者或原报告人姓名 地址 事件发生时间 发生地点 现场描述 动物种类及确认依据 伤残等级认定（附伤残等级认定书） 区 县 核 准 人 身 伤 亡 补 助 情 况 （1）个人负担的医疗费 （2）误工补助=①*② ①误工天数（住院天数加医院确定在家休息天数之和） ②上年度人均日收入 （3）伤残（死亡）补助=③*④ ③补偿标准 ④本市上年度人均纯收入 补助总额=（1）+（2）+（3） 区县经办人签字： 区县林业行政主管部门核准意见（附行政文书）： (盖章) 签字： 日期：