最新__高血压的规范化治疗与管理_1202127.ppt

* * * * * 问题讨论 诊断及诊断依据是什么？ 治疗的原则是什么？ 治疗的主要目标有哪些？ 如何调整降压药？ 诊断与鉴别诊断 原发性高血压（高危） 糖耐量异常 高甘油三酯血症 单纯性肥胖 微量蛋白尿 诊断依据 中年、男性，高血压病史15年，服降压药后血压不达标； 有高血压、中风家族史； 无其它慢性疾病史; 吸烟 BP　148／99mmHg；腰围：98cm，BMI 28.3kg/m2 　 血糖（餐后2hr)　8.5mmol/L 血脂（mmol/L）：TG　3.58； 尿白蛋白／肌酐比值：10.5mg/mmol 动态血压：24h 142/88mmHg , P 78bpm 日间：145／90mmHg 88bpm 夜间：137／85mmHg 66bpm 　　血压中度升高，昼夜节律消失 BMI：体重指数 治疗原则是什么？ 高血压是一心血管综合征。该患者具有多种危险因素和早期器官受损的高危高血压患者。治疗的主要原则是在优化生活方式的基础上，采用联合降压治疗，使血压控制达标并干预多重危险因素，以最大限度降低心脑血管并发症。 治疗的主要目标？ 优化生活方式的目标：戒烟 　　体重目标：68kg（粗算：身高cm-100）BMI <25kg/m2 　　腰围目标：<90cm 血压的靶目标：<130/80mmHg 血糖目标：<餐后2h <7.8mmol/L 血脂目标：甘油三酯<1.7mmol/L 尿微量白蛋白／肌酐目标：<2.5mmol/L 如何调整治疗方案？ 一、非药物治疗 　　低盐、低脂、戒烟，控制饮食， 　　增加体育活动，使体重达标； 二、降压方案调整 原治疗方案的缺陷： 　　选择药物及联合治疗不合理 　　　患者高血压合并代谢综合征，微量蛋白尿 　　　但药物选择为：短效CCB+利尿药＋中枢降压药 　　服药不规律　　 治疗结果：各项指标未达标，血压波动大 CCB：钙通拮抗剂 调整后的药物治疗 调整降压药应： 　　首选强效、长效降压药； 　　　（尽早控制血压，且更平稳，克服晨峰现象） 　　优选RAS抑制剂 　　　（针对代谢综合征、蛋白尿） 降压药：培哚普利 8mg qd （6-7am) 　　　　　纳催离缓释片1.5mg qd （6-7am) 　　　　　非洛地平缓释片5mg qd (2PM) 倍他乐克　25mg bid ( 6-7am, 2pm) 　 调酯（非诺贝特0.2mg／日）及抗血小板药物　　　 RAS：肾素一血管紧张素系统 随 访 每月随访： 　　至三个月时，血压128／82mmHg , 脉搏　62次／分 甘油三酯达标 　　微量蛋白尿转阴， 　　BMI26.5kg/m2 （超重） 　　烟量减少一半，但未能彻底戒除 继续原治疗，并强化戒烟及体重控制 　　经1年努力，体重达标，烟借助药物也成功戒除 BMI：体重指数 病 例 二 　 患者，女性，65岁 　　 主诉：血压高15年，加重2年 　　 现病史：15年前发现血压高，近2年加重，单药或多种药物联合（CCB、 ACEI 、α受体阻滞剂、袢利尿药），血压不达标；服ACEI咳嗽，不耐受； 5年前确诊2型糖尿病，口服双胍及磺脲类等降糖药；HbA1c控制在7.5％左右。 半年来偶有活动后胸闷，心电图：LVH；心肌蛋白(-)；尿蛋白（1+）、血肌酐108umol/l，血钾最低3.37mmol/L。 无烟酒嗜好；有高血压、糖尿病、脑出血家族史 CCB：钙通道阻滞剂 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂 LVH：左室肥厚 HbA1c：糖化血红蛋白 体格检查 BMI 27.5Kg/m2， 体重66kg, 腰围 90cm BP 165/108mmHg， 颈部血管杂音（－）， 心率 88次/分，律齐，杂音（－）； 腹部未及血管杂音，双下肢无浮肿. 实验室检查 尿常规：正常； 血肌酐：108.0umol/L↑ eGFR 46.9ml/min. 尿蛋白：508↑ mg/ 24h 血脂（mmol/L） ： TG：1.87； TC：6.12； HDL-C：0.94；LDL-C 4.05； 血糖（mmol/L)：空腹：4.2，餐后2h：12.7 HbA1c：7.4% eGFR：肾小球滤过率 HbA1c：糖化血红蛋白 TG：血清总甘油三酯 TC：血清总胆固醇 HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇 LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇 实验室检查（续） 血钾： 3.35 mmol/L