2018电子护理.文书写规范标准[详].ppt

——同卫生部2011版住院病案首页填写说明 填写完整、清晰、不涂改、不漏项； 物品的清点要求与记录： 1、手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写，确认手术所用无菌包内器械干燥、洁净、包内化学指示物合格后方可使用，同时将包外标识留存，粘贴或记录于手术清点记录单的背面。体内植入物的条形码标识，也粘贴于手术清点记录单的背面； 2、手术中追加的器械、敷料应及时记录； 3、手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台 手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录，交、接班护 士分别签名； 4、手术结束前，器械护士和巡回护士共同清 点台上、台下的器械、敷料，确认数量核 对无误，告知医师； 5、清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不相符时，护士应该及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，应报告上级医师处理，护士应在清点记录单“备注”栏内注明，并由手术医师签名； 6、记录单中物品的空白项应由右上至左下划一斜线； 7、表格里德清点数目必须用数字 清晰填写，不得用打“√”，不 得采用刮、粘、涂等方法涂改。 具体书写内容 1、出院、转出、死亡患者（每名患者占一行） 出院者写明：床号、姓名、诊断、出院时间。如：1床，张三，脑梗塞，10：00出院 2、转出者注明转向何处；转入者要写几时由XX科转入。 3、死亡者扼要记录抢救过程及呼吸心跳停止时间。强调一定要与医生记录一致。 4、新入院、转入、手术、病危的患者第一行开头空两格，书写患者性别、年龄、入院原因、时间、主要症状、体征、进入病室方式、生命体征，给予治疗护理措施以及下班需注意事项。 具体书写内容 5、手术患者 书写实施何种麻醉、何种手术、麻醉清醒时间、回室后生命体征、伤口出血、排尿、引流、输液、输血，镇痛剂使用情况等。 6、准备手术患者 书写术前准备及手术前用药情况及患者心理状态。 具体书写内容 7、产妇 产前：应书写胎次、孕周、胎心、宫缩及破水情况。 产后：书写产式、产程、分娩时间、会阴切口，恶露，有无排尿，婴儿情况写出专科护理特点。 具体书写内容 8、危重患者 书写生命体征、瞳孔，神志、病情动态，特殊的抢救治疗护理措施及下一班需要重点观察和注意的问题。 9、病情有突然变化的患者 书写病情变化情况，采取的治疗护理措施，需要连续观察和处理的事项等。 10、输血的患者，要求在交班本上体现并做好交接。 交班报告的书写要求 1、字迹清晰工整，书写整洁无刮涂。 2、书写交班过程中有错别字或笔误时，不能采用粘贴、刮、涂、重描等掩盖或去除原来字迹做法，应在错误处用蓝黑笔划双横线，并保持原纪录清晰可辨，并在后面书写出正确文字，如护士长或上级护师修改时，用红笔修改并签全名，只限于2处，禁止数字、日期修改。 3、交班报告尽量简化，详情以护理记录单为主。简要记录患者情况，主要治疗和护理措施及下班需要注意的问题。 4、简明扼要、重点突出、表述准确、语句通顺、标点正确、规范使用医学术语。 5、在经常巡视病房和了解病情基础上书写。 护士应针对健康宣教单内容对患者（家属）做健康宣教，旨在帮助患者（家属）了解患者病情及护理重点内容，做好患者住院期间或术前、术后的解释、教育工作。所以强调工作不能流于形式（仅填写即可），必须保证宣教到位，争取使患者（家属）掌握健康宣教内容。提高患者的依从性。 其中的空格部分，是针对不同患者，不同病情需再添加的宣教内容。要求病人或家属、护士签字规范 病历首页责任护士与健康宣教单上的责任护士要一致 1、宣教时间和评价时间一致或时间太短（入院第二天） 2、入科后把入院宣教、用药指导、康复宣教、常规检查、疾病知 识等一股脑儿全部宣教，评价栏填写全部掌握； 3、宣教护士非责任护士； 4、评价栏有护士代签名现象，安全隐患大； 5、出院指导仅签名未宣教，责任护士出院前未提前做好出院指导。 谢谢大家！ 感谢您的观看！ PPT模板下载：/moban/ 行业PPT模板：/hangye/ 节日PPT模板：/jieri/ PPT素材下载：/sucai/ PPT背景图片：/beijing/ PPT图表下载：/tubiao/ 优秀PPT下载：/xiazai/ PPT教程： /powerpoint/ Word教程： /word/ Excel教程：/excel/ 资料下载：/ziliao/ PPT课件下载：/kejian/ 范文下载：/fanwen/ 试卷下载：/shiti/ 教案下载：/