绵阳基本医疗保险外伤入院登记表.DOCVIP

－PAGE 26－ 绵阳市基本医疗保险外伤入院登记表 患者姓名 　　 性 别 　 年 龄 　 联系电话 　 家庭住址或工作单位 　 社会保障号 　　 住院号 　 入院时间 　 入院诊断 　　 就医医院 医保关系所在地（区、县） 　　 保险类别 外伤发生的时间、地点、原因 　 　 陈述人： 与患者关系： 填表人： 患者签名（手印）： 对下列事项进行确认（在“是”或“否”对应的括号内划√） 一、是否有责任方 是（ ） 否（ ） 四、是否在工作时间发生外伤 是（ ）否（ ） 二、是否对赔偿事宜进行协商 是