原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
医院感染通讯年第四期总第期感控文化奶酪模型与医院感染年查尔斯佩罗提出了常态事故理论该理论认为世界上不存在完美之事设备程序人员物品环境等无一例外所谓常态并不是说这种意外经常发生或者能够预测到发生而是指系统偶尔会发生这种交互作用的现象这是一种无法避免的天性越是复杂紧密的系统就越容易发生事故因此医疗事故一定会常态性的发生如果只通过人员培训并不能有效预防事故的发生应重视对意外可能性的预测强调系统会造成事故也能用于防范事故发生所以我们更应该加强系统的设计从而提高系统的可靠度基于常态事故理论年曼彻斯特大学教
医院感染通讯2017年第四期总第28期 感控文化
PAGE \* MERGEFORMAT
PAGE \* MERGEFORMAT 1
奶酪模型与医院感染
1984年，查尔斯.佩罗（Charles Perrow）提出了“常态事故理论（Normal Accidents）”。该理论认为，世界上不存在完美之事，设备、程序、人员、物品、环境等无一例外。所谓“常态”，并不是说这种意外经常发生或者能够预测到发生，而是指系统偶尔会发生这种交互作用的现象，这是一种无法避免的天性。越是复杂紧密的系统就越容易发生事故。因此，医疗事故
文档评论（0）