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水质送样检测委托单-深圳特种设备安全检验研究院
深圳市特种设备安全检验研究院
表格编号：SISE/ZJ0613-C/1
油 品 检 测 申 请 单
申请编号：
申请单位
联系人
电话
地 址
邮 编
传真
使用单位
地 址
序号
油品名称及类型1
样品量（mL）
样品编号
样品状态
检测项目2，
填表说明：“申请单编号、样品编号、样品状态”由样品接受人在接收样品后填写，其他内容由申请人填写。
检测标准：□申请单位指定标准 □检测单位根据相应标准 □
报告发放：□自取 □快递（自付费） □传真（传真号： ）
注1：油品类型： □轻油 □重油 □润滑油 □有机热载体 □其他：
注2：油品检测项目：
1.密度(20℃) 2.运动粘度(0℃, 20℃,40℃,50℃, 100℃,其他)
5.燃点 6.酸度 7.酸值 8.硫含量 9.水分 10. 馏程 11. 发热量（总热值、净热值） 12.残炭 13. 凝点 14.机械杂质 15.灰分 16.铜片腐蚀 17.色度 18.破乳化度 19.倾点
申请单位明确并同意以下条款：
1．申请方自愿将样品委托给本单位检测，并清楚了解本单位提供相应服务之各项收费，同意按期支付相应费用；
2．本单位将严格按标准规范进行检测，承诺检测周期十个工作日；
3．样品检测完毕后不退回，超过本单位规定保存期限后将做弃样处理；
4．未尽事宜双方协商并注明： 。
申请人确认请签名：
年 月 日
来样方式： □送样检测 □抽样检测 □封存送样 □现场检测
交接样品状态：□样品状态、数量符合检测要求
□ 样品存在如下问题：
样品接受人（签名）： 日期： 年 月 日
检测地址：深圳市宝安区龙华清湖工业区深圳市特种设备安全检验研究院清湖分部
业务联系电话 业务传真
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