门诊病历书写本规范培训.pptVIP

门诊病历书写基本规范 病历书写基本要求 内容真实 书写及时 格式规范 项目完整 表述准确 用词恰当 字迹工整 签名清晰 审阅严格 修改规范 法律意识 尊重权利 内容真实、书写及时 病历必须是真实、客观的反映病情和诊疗经过，不能想象、虚构。这个不仅关系到病历的质量，而且反映出医生的品德作风。内容真实来源于细致的问诊、全面的体格检查、辩证的分析和正确的判断。 格式规范、项目完整 病例有特定的格式，临床医师必须按格式进行书写。 表述准确、用词恰当 要运用规范的文字和词语书写病历，要使用通用的医学词汇和术语，力求精练、准确、语句通顺，标点准确。 字迹工整、签名清晰 病历书写字迹清楚、工整、不可潦草，便于他人阅读。凡记录或上级医师修改后，必须注明日期和时间，并由相应的医务人员签全名，以示负责。 审阅严格、修改规范 下级医师书写病历应由有执业资格的上级医师进行严格的审阅和修改及签名。修改不等于涂改，应按照标准修改，我国卫生部已经对病历的书写作出严格的规范和要求，严禁涂改病历资料。 法律意识、尊重权利 在病历书写中应注意患者的知情权和选择权。医务人员应当将治疗方案、治疗目的、检查和治疗中可能的不良后果及对可能出现的风险预处理方案如实的告知患者或患者家属，并在病历里详细的记录下来由患者或家属（法定代理人）签字确认，以保护患者的知情权。 门诊病例书写的内容包括： 一般情况