附表年传染病防治国家随机监督抽查检查表机构名称地址法定代表人联系人联系电话机构类别医疗机构三级医院二级医院一级医院其他医疗机构疾控机构省级市级县级采供血机构卫生监督综合评价是否评价结果优秀合格重点监督项目检查内容检查结果备注预防接种经卫生计生行政部门指定是否工作人员经预防接种专业培训和考核合格是否疫苗接收购进分发供应使用登记和报告记录是否公示第一类疫苗的品种和接种方法是否接种前告知询问受种者或监护人有关情况是否购进接收疫苗时索取疫苗存储运输的温度监测记录等相关证明文件是否疫情报告建立传染病疫情报
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附表1
2018年传染病防治国家随机监督抽查检查表
机构名称: 地址:
法定代表人: 联系人: 联系电话:
机构类别 医疗机构 三级医院□ 二级医院□ 一级医院□ 其他医疗机构□
疾控机构 省级□ 市级□ 县级□
采供血机构 □
卫生监督综合评价 是□ 否□ 评价结果 优秀□ 合格
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