慢性心力衰竭诊断治疗论文ppt课件.ppt

符合下列条件者可作出舒张性心衰的诊断 （1）有典型的心衰症状和体征 （2）LVEF正常（45%），左心腔大小正常 （3）超声心电图有左室舒张功能异常的证据 （4）超声心动图检查无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型心肌病等 舒张性心衰治疗要点 积极控制血压：血压目标水平为130/80mmHg 控制房颤心率和节律：转复房颤为窦性心律，对患者有益；慢性房颤则主要应控制心室率 应用利尿剂，以缓解肺淤血和外周水肿 舒张性心衰治疗要点 血运重建治疗，使用于冠心病伴有症状的或可证实的心肌缺血患者 逆转左室肥厚，改善舒张功能：可应用ACEI、ARB、β受体阻滞剂等。维拉帕米有益于肥厚型心肌病 地高辛不能增加心肌的松弛性，不推荐应用于舒张性心衰 如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主 瓣膜性心脏病心衰治疗 瓣膜性心脏病患者主要问题是瓣膜本身有器质性损害，任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解，因而治疗瓣膜性心脏病的关键是修复瓣膜损害 国际上较一致的意见是： （1）所有有症状的瓣膜性心脏病心衰，以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥或心绞痛者，均必须进行手术置换或修补瓣膜 （2）最新的国际指南更将手术治疗扩展应用于部分无症状的瓣膜性心脏病患者 （3）没有证据表明，应用神经内分泌抑制剂治疗可以改变瓣膜性心脏病心衰患者的自然病史或提高存活率，更不能替代已有肯定疗效的手术治疗 利尿剂应用要点 出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰症状恶化）的处理：呋噻米静脉注射40mg ，继之以 持续静脉滴注（10—40 mg/h）;可2种或2种以上利尿剂联合使用；或短期应用小剂量的增加肾血流量的药物（如多巴胺2—5ug/min/kg） ACEI应用要点 全部慢性心衰患者必须应用ACEI,包括阶段B无症状性心衰和LVEF40%~45%者,除非有禁忌证或不能耐受,ACEI须终身应用.阶段A人群也可应用 ACEI的应用方法 采用临床试验所规定的目标剂量,如不能耐受,可应用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量 从极小剂量开始,如能耐受则每隔1~2周剂量加倍.一旦达到最大耐受量即可长期维持应用 ACEI的应用方法 起始治疗后1~2周内应监测血压、血钾和肾功能,以后定期复查(肌酐增高30%为预期反应,不需特殊处理,但应加强监测.肌酐增高30%~50%为异常反应,ACEI应减量或停用) 应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂.合用醛固酮受体拮抗剂时,ACEI应减量,并立即应用襻利尿剂.如血钾5.5mmol/l,应停用ACEI ACEI应用要点 ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用 ACEI与受体β阻断剂合用有协同作用，与阿司匹林合用并无相互不良作用，对冠心病患者的利大于弊 ACEI禁忌证 对ACEI曾有致命性不良反应（如严重血管性水肿）、无尿性肾功能衰竭的患者或妊辰妇女须绝对禁用 ACEI应用要点 以下情况须慎用： （1）双侧肾动脉狭窄 （2）血肌酐水平显著升高（265.2umol/L） （3）高钾血症(5.5mmol/L) （4）低血压（收缩压90mmHg），经处理、待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI （5）左室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病） ARB应用要点 ARB可用于A阶段患者,以预防心衰的发生，亦可用于不能耐受ACEI的B、C和D阶段患者,替代ACEI作为一线治疗,以降低死亡率和合并症发生率，对于常规治疗(包括ACEI)后心衰症状持续存在且LVEF低下者,可考虑加用ARB 各种ARB均可为考虑使用， ARB应用注意事项同ACEI,需监测低血压、肾功能不全和高血钾等 β 受体阻滞剂应用要点 所有慢性收缩性心衰、NYHAII~III级、病情稳定以及阶段B,无症状性心衰或NYHA I级的患者(LVEF40%),均必须应用β受体阻滞剂,且需终身使用,除非有禁忌证或不能耐受 NYHA IV级心衰患者需待病情稳定（4天内未再静脉用药、已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用 应在利尿剂和ACEI的基础上加用β受体阻滞剂 β 受体阻滞剂应用要点 起始治疗前患者需无明显液体潴留，体重恒定（干体重），利尿剂已维持在最合适剂量 推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。必须从小剂量开始（琥珀酸美托洛尔12.5mg/d, 比索洛尔1.25 mg/d, 卡维地洛3.125mg、2次/d）。每2—4周剂量加倍。结合中国国情，也可应用酒石酸美托洛尔平片，从6.25 mg、3次/d开始 β 受体阻滞剂应用要点 以用药后的清晨静息心率55~60次/min为达到目标剂量或最大耐受量. 应用时需注意监测：低血压,液体潴留和心衰恶化,心动过