高血压急症患者的脑保护策略ppt课件.ppt

我们再来看佩尔对对脑疾病(脑外伤13例，SAH 11例，脑内出血3例，脑室内出血1例，动静脉畸形和低氧脑损伤各1例)患者颅内压的影响，从这些结果中我们可以看出，随佩尔?用药时间的延长，升高的颅内压可逐渐降低至正常水平。 * * 脑卒中降压时机和程度并没有一个明确的推荐，我们这里只是引用指南和共识的一些推荐作为参考，需要强调的是，个体化仍是必要的。 SAH 6-12h 20% 脑卒中 24h 15%* 脑卒中 24h内不低于160/90mmHg * * 如果指南推荐的颅内出血血压值相对保守，到底血压降至何种程度为最佳呢？一项名为ITACH（抗高血压治疗应用于急性脑出血的临床试验）的研究分析了这种降压的可能性分析。 ITACH介绍：本试验对许多病例进行了评价，评价了对于颅内出血（ICH）患者急性高血压的治疗。我们在此报告了这项为期三年的多中心、公开标签预试验，本试验由国立神经系统疾病及中风研究所资助。目标：确定患有幕上ICH的受试者在急性高血压症状出现6小时之内，对急性高血压进行三级递增抗压治疗的耐受性以及安全性。方法：本试验设计为传统的剂量增加试验，各事先设定的治疗目标分别需要招募18-22名ICH受试者。症状出现之后24小时内注射尼卡地平，以将维持收缩压（SBP）维持在在三层水平（170-200 mmHg，140-170 mmHg 或110-140 mmHg）中的一层内。通过SBP 是否可以达到并维持在目标之内判断治疗是否成功。安全性结果是治疗过程中神经系统症状恶化率以及与尼卡地平相关的严重不良事件发生率。事先确定安全性终止规则，并由外部数据安全与检查委员会进行审查。结果：共招募了60名患者（年龄范围为62±15.1岁，56.7%为男性），三等级降压强度水平分别招募了18名、20名以及22名受试者。症状出现至入院平均时间间隔为1.8±1.4小时，至试验治疗开始平均时间间隔为4.2±1.7小时。原发性治疗失败出现在6名患者中，全部为最后一级目标受试者。继发性治疗失败出现在3名受试者中，全部在第三层治疗目标中。整体看来，60名受试者中共有9名受试者出现了原发性或继发性治疗失败。没有在任何一级治疗目标内启动安全性终止原则。在第一，二以及三层治疗目标中，分别观测到1例，2例和4例神经系统症状恶化，共有七例。主要是血肿扩展（n=6）和脑积水（n=1）。 * ATACH为可行性研究，神经恶化7例或严重不良反应3例即需停止研究。 结果如图所示，3组72小时内出现严重不良反应的分别为0，1，3例，低于预期的3例停止研究的标准；24小时内病情恶化分别为1，2，4例，低于预期的7例即停止研究的标准。因此该研究说明尼卡地平脑出血急性期降压至110~140是可行的，特别是安全性要高于预期。 * * AHA/ASA缺血性脑卒中指南、2007AHA/ASA成人自发性脑出血指南 2007、欧洲卒中促进会颅内出血管理指南2006、欧洲卒中促进会颅内出血管理指南2006均一致推荐尼卡地尔用于脑血管急症急性期降压治疗用药。 * 武汉协和医院急诊医学科 韩继媛  高血压急症患者的脑保护策略 当今新的脑血管病治疗方法不断涌现，一方面给临床提供了更多的治疗方法，另一方面众多的选择也给临床医生带来一些困惑 不同文献对同一种诊断方法的评价褒贬不一，不同的研究对同一种治疗所得出的结论大相径庭 面对一个具体病人，临床医生应该如何作出正确的选择？临床实践的不规范可能导致真正有效疗法没有及时推广，而无效疗法却在广泛使用 如何选择合适的治疗方法已成为目前全世界面临的共同问题 新的挑战  血压升高是神经系统急症的常见临床表现 患者比例(%) 全部 脑卒中 缺血性 脑卒中 脑实质 出血 蛛网膜 下腔出血 100 80 60 40 20 0 SBP:140 mmHg SBP:140-184 mmHg SBP:185-219 mmHg SBP:≥220 mmHg 美国血压调查 n=563,704 急诊卒中患者初始收缩压水平 高血压和卒中流行病学 脑实质内出血 70% 蛛网膜下腔出血 28% 脑室出血 2% 神经系统急症降压治疗的特殊策略 控压平稳，避免血压波动 不过度影响脑血流 不影响颅内压 对神经系统具有特殊的保护作用？ 机体生理和其他靶器官也有获益 缺血性脑卒中： 降压治疗存在较大争议 支持降压 减轻脑水肿形成 降低缺血性转化为出血性的危险性 预防进一步的血管损伤和预防早期卒中复发 反对降压 多数患者不用任何药物第一个24小时血压也会下降。 积极的降压治疗有害：卒中患者脑灌注的自身